Niet-hemolytische koortsreactie

Symptomen:

Temperatuursverhoging binnen 30-60 minuten na start transfusie.

Oorzaak

Leukocytenantistoffen, cytokines.

Beleid/diagnostiek

Bij geringe temperatuurstijging (< 2°C) zonder relevante symptomen kan de transfusie onder strikte controle worden voortgezet.

Bij ernstige koortsreacties of koude rilling dient de transfusie onderbroken te worden.

Deze transfusiereactie is op zichzelf vrij onschuldig, maar omdat koorts (> 2ºC) ook kan berusten op een hemolytische transfusiereactie of infectie, moet de transfusie worden gestaakt en onderzoek worden ingezet. De transfusie kan onder strenge controle met een andere eenheid worden vervolgd indien hemolyse is uitgesloten en sepsis klinisch onwaarschijnlijk is. Eventueel kan paracetamol gegeven worden (1000 mg/6uur, maximaal 4 gram per 24 uur). Bij febriele reactie op trombocyten moet een één-uurs na-waarde bepaald worden om eventuele immunologische refractairiteit vast te stellen (zie hoofdstuk trombocytentransfusie)

Acute hemolytische transfusiereacties

Symptomen

Verhoogde afbraak van erytrocyten die binnen enkele minuten na aanvang, tot 24 uur na afloop van een transfusie plaatsvindt, gepaard met verschijnselen zoals: bloeddrukdaling ≥ 20 mm Hg systolisch en/of diastolisch, koorts/koude rilling, misselijkheid/braken, rugpijn, donkere of rode urine, geen of geringe Hb-stijging of onverwachte Hb-daling.

Oorzaak

Antistoffen tegen erytrocytenantigenen.

Indeling

Algemeen

Alle reacties die binnen 24 uur na een transfusie zijn opgetreden en die worden veroorzaakt als gevolg van hemolyse van rode bloedcellen.

• Hemolytische transfusiereactie (HTR) met intravasale afbraak geeft symptomen binnen 30 minuten.
  In de meeste gevallen betreft het hier een ABO-incompatibiliteit (b.v. door verwisseling van buizen met kruisbloed op afdeling of laboratorium, een verkeerd etiket op de bloedzak of verwisseling van de bloedzak op de afdeling).
• HTR met extravasale afbraak. Vaak veroorzaakt door IgG-antistoffen.
  De symptomen treden vaak later op (na de bloedtransfusie; tijdens de volgende bloedtransfusie of zelfs na dagen (uitgestelde hemolytische transfusiereactie).

Behandeling

Als er sprake is van een hemolytische transfusiereactie (plasma en/of urine rood), dient in de eerste plaats de hypotensie krachtig te worden bestreden en de nierperfusie te worden gewaarborgd. Vochttoediening dient er op gericht te zijn een urineproductie van minstens 100 ml/uur te verkrijgen (urinekatheter!). Ter bevordering van de urineproductie kan zo spoedig mogelijk 100 ml 20% mannitol in 5 minuten gegeven worden. Dit kan zo nodig worden herhaald, maar nooit meer dan 500 ml 20% mannitol. Ook worden goede resultaten verkregen met lisdiuretica zoals furosemide i.v. Strikte controle is nodig van urineproductie, pols, bloeddruk en temperatuur. Controleer op DIC en hyperpyrexie en behandel deze adequaat.

Vertraagde hemolytische transfusiereacties

Symptomen

• Verhoogde afbraak van erytrocyten optredend langer dan 24 uur na transfusie tot maximaal 28 dagen erna met verschijnselen zoals onverklaarbare Hb-daling, donkere urine, koorts/koude rilling.
• Icterus/stijgende hemolyse parameters meer dan 24 uur na transfusie.

Oorzaak

Boostering van specifieke erytrocyten antistoffen (IgG) als gevolg van de transfusie waarvan de titer te laag was om door de gebruikte screeningstechnieken te  worden gedetecteerd.

Diagnostiek

Hemolyse parameters: Hb, bilirubine, LDH, haptoglobine, reticulocyten, directe anti-globuline test (DAT), screening en identificatie irregulaire antistoffen. Bij postivieve DAT: eluaat.

Behandeling

Dit soort reacties kan in de meeste gevallen niet voorkomen worden. Het is van belang om bij bewezen antistoffen rekening te houden met het selecteren van compatibele eenheden.
Preventieve maatregelen zijn een correcte en permanente registratie in het patiëntdossier, uitgifte transfusiekaartje met gevonden antistoffen na vaststelling en de registratie van de gevonden antistoffen in TRIX (landelijke databank ter voorkoming van transfusie reacties en kruisproefproblemen).

Allergische reacties

Anafylactische reactie

Symptomen

• Snel verlopende allergische reactie optredend binnen enkele seconden na start tot kort na afloop van transfusie met verschijnselen zoals in- en expiratoire stridor, bloeddrukdaling ≥ 20 mm Hg systolisch en/of diastolisch, misselijkheid/braken, diarree, rugpijn, huiduitslag.

Andere allergische reactie

Symptomen

• Binnen enkele minuten tijdens tot uren na transfusie ontstaan van allergische verschijnselen zoals jeuk, roodheid en urticaria, zonder respiratoire, cardiovasculaire of gastro-intestinale verschijnselen

Oorzaak

Antistoffen tegen plasma-eiwitten.

Behandeling

• Urticaria of jeuk: dit is in het algemeen geen reden om de bloedtransfusie te beëindigen. De symptomen kunnen bestreden worden m.b.v. antihistaminica. Bij zeer ernstige klachten, b.v. glottisoedeem, kan het erytrocytenconcentraat van te voren gewassen worden.
• Anafylactische shock: staken bloedtransfusie en adequaat behandelen. Bloedtransfusie is alleen mogelijk met een erytrocytenconcentraat dat gewassen is ter verwijdering van plasma-eiwitten of met een trombocytenconcentraat die geresuspendeerd is in 100% trombocytenbewaarvloeistof (PAS-E).

Post-transfusie bacteriëmie/sepsis

Symptomen

Het ontstaan van klinische symptomen van bacteriëmie/sepsis tijdens, aansluitend aan of enige tijd na een bloedtransfusie, waarbij een relevantie positieve bloedkweek van de patiënt wordt verkregen en al dan niet een oorzakelijk verband met een toegediend bloedproduct kan worden gelegd. Vergelijkbaar met andere oorzaken van sepsis, zoals:

• koorts
• koude rilling
• shock, etc.

Oorzaak/diagnostiek

Groei van bacteriën in bewaard bloedproduct (m.n. pseudomonas spp.).

Bloedkweek van de patiënt en indien mogelijk een kweek van het toegediende bloedproduct

Behandeling

Als bij gramnegatieve sepsis.

Post-transfusie virale infectie

Bij een (vermoeden op) ziekteoverdracht (bv. hepatitis B/C, HIV etc.) via een bloedproduct, dient direct contact opgenomen te worden met de bloedtransfusiedienst. Deze zal met Sanquin overleggen welk aanvullend onderzoek bij de desbetreffende donor(en) moet worden verricht om zekerheid te verkrijgen over een eventuele transfusiebesmetting. Door snel te handelen kunnen sequentiële besmettingen vaak worden voorkomen.

Post-transfusie overige besmetting

Aantonen van een potentieel bloedoverdraagbare infectie, niet zijnde viraal of bacterieel, bij de patiënt aansluitend of enige tijd na een bloedtransfusie, waarbij al dan niet een oorzakelijk verband met een toegediend bloedproduct kan worden gelegd.

Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)

Symptomen

Verschijnselen van acute longbeschadiging zoals dyspnoe en hypoxie, ontstaan tijdens of binnen 6 uur na transfusie, met bilaterale fijn-vlekkige afwijkingen op de X-thorax. Overige symptomen kunnen zijn:

• koorts
• hoesten
• dyspnoe (ernstige hypoxie)
• hypotensie
• tachycardie, aritmie
• bij beademde patiënten: vocht in de tube
• CVD niet verhoogd
• beeld op X-thorax: bilateraal longoedeem (ARDS), hartgrootte niet toegenomen.

Oorzaak

Immuun gemedieerd proces al dan niet veroorzaakt door HLA en/of granulocyt specifieke antistoffen in donorbloedproduct.

Diagnostiek

Aantonen van antistoffen in gegeven bloedprodukt of patiëntserum gericht tegen leukocyten van de ontvanger respectievelijk donor bv. bij granulocytentransfusie of stamceltoediening. De TRALI diagnostiek wordt door de Sanquin bloedbank gecoördineerd en kan slechts na overleg met de hemovigilantieconsulent van het Erasmus MC worden ingezet. Dit onderzoek is gericht op donor onderzoek en niet relevant voor de behandeling van de patiënt.

Behandeling

• respiratoire ondersteuning (O₂, evt. mechanische ventilatie met PEEP)
  géén diuretica eerder vullen met bv. albumine
• shock bestrijding
• TRALI is in 85% reversibel, klinische verbetering in het algemeen binnen 48-96 uur.

Transfusie-geassocieerde Graft versus Host Disease (TA-GvHD)

Symptomen

Ontstaan van klinische symptomen van Graft versus host Disease (GVHD) zoals centraal beginnend erytheem, waterige diarree, koorts en leverenzymstijging in een periode van 1 tot 6 weken (meestal 8-10 dagen na transfusie van een T-cellen bevattend (niet bestraald) bloedproduct. Overige symptomen kunnen zijn pancytopenie en opportunistische infecties.

Oorzaak

Na een bloedtransfusie overleven witte bloedcellen (T-lymfocyten) van de donor in de ontvanger van de transfusie en bewerkstelligen een immuunrespons tegen verschillende organen en weefsels. Het beloop is in het algemeen zeer ernstig (vrijwel altijd lethaal!).
Patiënten met een immuundeficiëntie hebben het hoogste risico:

• ernstig aangeboren immuundeficiëntie (b.v. SCID)
• intra-uterien getransfundeerde neonaten, prematuren
• patiënten die zeer intensieve immunosuppressieve therapie ondergaan (bij beenmerg en perifeer bloed stamceltransplantatie, aplastische anemie na ATG-behandeling, na behandeling met nieuwe purineantagonisten b.v. fludarabine).

Diagnostiek

Discrepantie tussen moleculaire HLA typering lymfocyten en vaste lichaamsmaterialen (b.v. nagels of haren). De diagnose kan ook worden gesteld door het aantonen van 2 verschillende DNA profielen met behulp van DNA fingerprinting in het bloed van de patiënt.

Preventie

Toedienen van bestraalde bloedproducten (25 Gy).

Post transfusie purpura (PTP)

Symptomen

Verhoogde bloedingsneiging a.g.v. diepe trombocytopenie 5-12 dagen na transfusie van erytrocyten of trombocyten. Treedt vrijwel uitsluitend op bij (oudere) vrouwen na voorafgaande zwangerschappen. Duur: enkele weken.

Oorzaak

Dit beeld is geassocieerd met de aanwezigheid van alloantistoffen gericht tegen het human platelet antigen (HPA) systeem welke aanwezig is op trombocyten van de donor. Ondanks het feit dat er sprake is van allo-antistoffen worden ook de eigen trombocyten versneld afgebroken wat kan leiden tot een diepe trombopenie.

Diagnostiek

• aantonen van HPA-antistoffen
• uitsluiten van medicament-(heparine) geïnduceerde trombopenie.

Behandeling/preventie

• gammaglobuline 2 g/kg in 2-5 dagen toe te dienen
• eventueel methylpredinisolon.

De PTP is self-limiting, bij toekomstige transfusies dienen zo mogelijk HPA-compatibele donoren geselecteerd te worden.

Hemosiderose

Oorzaak

Elke eenheid bloed bevat 200-250 mg ijzer, terwijl een mens als hij niet bloedt maar 1-2 mg ijzer per dag verliest. Door frequente transfusie kan dus ijzerstapeling ontstaan. Dit leidt uiteindelijk tot weefselschade (o.a. cardiomyopatie, diabetes mellitus, levercirrhose).

Preventie

• beperken aantal transfusies
• na ongeveer 20 transfusies de ijzervoorraad vervolgen
• Overweeg ijzerchelatie vanaf een ferritine > 1000 mcg/L

Behandeling

Bijtijds ijzeronttrekkende behandeling geven. Indien mogelijk door middel van aderlating. Is dat niet mogelijk overweeg dan chronische ontijzering met desferrioxamine s.c.
Een andere mogelijkheid is behandeling met deferasirox, geïndiceerd bij secundaire ijzerstapeling a.g.v. veelvuldige bloedtransfusies bij patiënten met β-thalassemie major en bij secundaire ijzerstapeling a.g.v. bloedtransfusies bij andere aandoeningen wanneer deferoxamine gecontraïndiceerd of ineffectief is. Bijwerkingen: gastro-intestinale klachten, huidafwijkingen, nierfunctiestoornissen etc.

Overige reactie

Transfusiereacties die niet passen in voornoemde categorieën.