Acute bloeding /verbloedingsshock

Bloedverlies wordt gekenmerkt door verlies en verbruik van erytrocyten, stollingsfactoren en trombocyten. Er zijn verschillende typen bloedverlies. In de oude richtlijn werd gesproken over gecontroleerd en ongecontroleerd bloedverlies. Gecontroleerd bloedverlies is acuut bloedverlies waarbij hemodilutie en verbruik op de voorgrond staat. Ongecontroleerd bloedverlies staat voor acuut massaal bloedverlies, waarbij hypoperfusie en shock ontstaat met een inflammatoire reactie als gevolg, gepaard gaande met activatie van het endotheel en met onder meer activatie van proteïne C en hyperfibrinolyse. Het gevolg is een cascade aan stollingsreacties, met depletie van fibrinogeen en stollingsfactoren, trombocyten-dysfunctie en stoornissen in de fibrinevorming en -afbraak. Bij trauma worden deze afwijkingen, die in 25% van traumagevallen optreedt, ‘trauma induced coagulopathy’ genoemd. Trauma induced coagulopathie is met name bekend bij trauma’s en veel informatie en behandelingsopties komen daaruit voort. Infusie van kristalloïden of andere vloeistoffen tijdens een dergelijke verbloedingsshock herstelt dan wel de perfusie en bloeddruk, maar veroorzaakt daarbovenop dilutie en daarmee verergering van de coagulopathie en toename van de bloeding. Daarnaast is bij verbloedingsshock vaak sprake van hypothermie en acidose, welke de coagulopathie alsook de klinische uitkomst verergeren. De behandelingen met onder andere vroeg geven van plasma of fibrinogeen komt voort uit de ervaringen in de traumachirurgie. Veel behandelingsopties echter zijn niet of inadequaat onderzocht, dan wel gebaseerd op retrospectief onderzoek. Bewezen is dat het gebruik van tranexaminezuur het bloedverlies en de toediening van bloedproducten vermindert.

Bloedtransfusies zijn vaak levensreddend, maar hebben ook nadelen. Niet alleen deze risico’s maar ook de kosten, de schaarste aan bloedproducten en het feit dat de donor zijn bloed afstaat, zijn reden voor zogenaamd “bloedmanagement“, zuinig te zijn met bloedtransfusies en op indicatie, het toepassen van bloedbesparende maatregelen.

Tolerantie

Acuut bloedverlies kan lang worden verdragen bij een geringe snelheid van bloedverlies. Indien normovolemie en oxygenatie gehandhaafd kunnen worden, raakt de patiënt niet in shock. De laagst aanvaardbare grens voor acute anemie door bloedveerlies bij de mens is niet vastgesteld. Er zijn wel gegevens over de kritische grenzen voor de weefseloxygenatie bij experimenten met acute normovolemische hemodilutie. Op basis van deze gegevens zijn er aanwijzingen dat de weefseloxygenatie in het algemeen adequaat blijft tot een Hb van 3,1-5,0 mmol/l. Bij gezonde proefpersonen treden tekenen van snelle vermoeidheid en een gevoel van afname van energie op vanaf een Hb <4,3 mmol/l. De hartslag stijgt zelfs met 40% bij een Hb <3,1 mmol/l. De darm lijdt het eerst hypoxische schade. De effecten van leeftijd, medicatie, co-morbiditeit, anesthetica en hypothermie kunnen deze nog acceptabele grens negatief beïnvloeden.

Compensatiemechanismen van acuut bloedverlies

Bij de wakkere patiënt wordt het zuurstoftransport gehandhaafd door:

• toename cardiac output (CO = slagvolume x frequentie):
  afname viscositeit, daling systemische vasculaire weerstand (SVR), toename veneuze return, verhoging contractiliteit myocard
• redistributie bloedstroom naar hersenen en myocard ten koste van lever-, splanchnicus en (bij)nierperfusie
• toename capillaire bloedstroom door recruitment vaatbed en afname pre-capillair zuurstofverlies
• toename van de zuurstofextractie.

Verschuiving van de Hb-dissociatiecurve naar rechts door 2,3-DPG-verhoging speelt in de acute fase geen rol; wel kan er verschuiving plaatsvinden o.i.v. pH-veranderingen of temperatuursveranderingen.

De compensatiemechanismen worden beïnvloed door anesthetica, sedativa en analgetica, evenals co-morbiditeit en gebruik van negatief inotrope medicatie.

Waarde van de Hb-meting

In de acute situatie, als het circulerend bloedvolume nog niet gecorrigeerd is, is het Hb geen juiste maat voor de schatting van het werkelijke bloedverlies. Zodra het circulerend bloedvolume is hersteld, verhoogt transfusie van een erytrocytenconcentraat het Hb met circa 0,6 mmol/l. In een stabiele situatie is een bepaling van het Hb 15 minuten na toediening betrouwbaar.

Therapie van acuut bloedverlies zonder shock en massaal ongoing bloedverlies

De therapie bestaat uit normalisatie van het circulerend volume, stoppen van de bloeding, zuurstoftoediening en voorkomen van afkoeling (voorkomen van de zogenaamde ‘lethal triade: hypothermie, acidose en coagulopathie). .

Pas in tweede instantie moet het geven van een bloedtransfusie overwogen worden. Er is geen evidence voor een bepaalde Hb-concentratie waarbij erytrocyten getransfundeerd moeten worden. De beslissing om een transfusie te starten, hangt derhalve af van de te schatten snelheid van bloedverlies, het nog te verwachten bloedverlies en de comorbiditeit zoals cardiovasculaire reserves.

Bij massaal en ongoing bloedverlies met (dreigende) verbloedingsshock dient het MTP (Massaal Transfusie Protocol) geactiveerd te worden. Zie hier onderaan

Belangrijke factoren bij het besluit tot transfusie zijn

• kan de patiënt compenseren voor de anemie (cardiopulmonale status)
• is er voortdurend actief bloedverlies en, zo ja, hoeveel
• is er een toegenomen zuurstofgebrek (koorts, sepsis)
• zijn er tekenen van atherosclerose (hersenen, hart, nieren, claudicatio intermittens)

Beleid in het Erasmus MC bij acuut bloedverlies

In het Erasmus MC geldt het  Massaal Transfusie Protocol bij Volwassenen en kinderen vanaf 50 kilo als er sprake is van ernstig bloedverlies. Dit wordt gedefinieerd volgens verschillende criteria:

• Transfusie van ≥10 eenheden erytrocytenconcentraat in 24 uur
• Transfusie van ≥3 eenheden erytrocytenconcentraat in 1 uur
• Transfusie van ≥4 bloedproducten in 30 min
• Verlies van ≥1x circulerend volume in 24 uur
• Verlies van ≥50% circulerend volume in 3 uur
• Verlies van ≥150 mL/min

In het Erasmus MC is ook een protocol voor kinderen vanaf 1 jaar en tot 50 kilo betreffende massaal bloedverlies. Hier worden de volgende criteria voor gebruikt:

• Verlies van > 1x  circulerend bloedvolume in 24 uur,
• Verlies van > 50% geschat bloedvolume in 3 uur,
• Verlies van > 20 ml/kg bloedvolume in periode van minuten tot één uur

Bij kinderen is het vaak een “combinatie van kliniek” bestaande uit vitale parameters en zichtbaar bloedverlies.
Het geschat bloedvolume is bij kinderen te berekenen m.b.v. volgende vuistregels:

• Verwacht bloedvolume bij kinderen > 1 jaar: 80 ml/kg
• Verwacht bloedvolume bij kinderen 40-50 kilo: 70 ml/kg
• Verwachte bloedvolume bij obese kinderen en >40 kilo: 60 ml/kg

Het Massaal Transfusie Protocol kan gebruikt worden als er sprake is van massaal bloedverlies, maar ook wanneer een patiënt in shock verkeert als gevolg van een oncontroleerbare bloeding en de behandelaar inschat dat er ernstig bloedverlies gaat optreden, ook al voldoet hij/zij op het moment van bestellen nog niet aan bovenstaande definitie.

Voor de details naar het te volgen beleid wordt naar dit protocol verwezen: (zie KMS protocol Massaal Bloedverlies bij volwassenen en protocol Grote Bloedingen / massale transfusie bij kinderen) 

Overige aanbevelingen 

• Aanbevolen wordt om bij patiënten met een cerebraal trauma bij een Hb beneden 5 mmol/L over te gaan tot transfusie met als streefwaarde Hb 6 mmol/L.
• De toediening van tranexaminezuur, fibrinogeen en/of geconcentreerde stollingsfactoren bij acuut bloedverlies staat beschreven in het Erasmus MC brede protocol Massaal Bloedverlies bij volwassenen + protocol Grote Bloedingen / massale transfusie bij kinderen 
• Bij acute anemie onder anesthesie verdient het overweging niet alleen op een streef Hb of Ht te varen. Andere parameters, die weefselperfusie, oxygenatie en verbruik weergeven, dienen bij voorkeur ook betrokken te worden bij het transfusiebeleid.