Deze richtlijn is een verkort overzicht van radiotherapie-richtlijnen en -protocollen.

Hodgkin lymfoom

Nadere informatie is te vinden in de HOVON-richtlijn Hodgkin lymfoom 

Bij stadium I en II is een pre-chemo plannings(PET-)CT noodzakelijk om het bestralings-doelvolume zo beperkt mogelijk te houden.
Bij twijfel kan contact gezocht worden met de dienstdoende hemato-radiotherapeut (tel 06 29 63 36 08).

Klassiek type Hodgkin lymfoom

Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma (nodular paragranuloom)

Non-Hodgkin lymfoom

Indolent non-Hodgkin lymfoom:

Folliculair non-Hodgkin lymfoom; MALT lymfoom*,**

* Bij stadium IE en IIE MALT lymfoom van de maag wordt bestraling toegepast indien HP-eradicatie gefaald heeft

** Bij specifieke lokalisaties kan, ook vanwege mogelijke toxiciteit, ook voor 4Gy à 2Gy/fractie gekozen worden; dit betreft alle stadia

Agressief non-Hodgkin lymfoom:

Bij stadium I agressief non-Hodgkin lymfoom is een pre-chemo plannings (PET-)CT noodzakelijk om het bestralings-doelvolume zo beperkt mogelijk te houden.
Bij twijfel kan contact gezocht worden met de dienstdoende hemato-radiotherapeut (tel 06 29 63 36 08).

De meest voorkomende vorm van een agressief non-Hodgkin lymfoom is het diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL).
De bestralingsbehandeling van het mantelcellymfoom, het folliculair lymfoom gr 3 en het perifeer T-cel lymfoom is veelal gelijk aan die van het DLBCL.

Diffuus Grootcellig B-cel NHL (DLBCL)

Bijzondere lokalisaties:

Primair Centraal Zenuwstelsel Lymfoom (PCNSL)

Consolidatie behandeling bestaat in principe uit autologe stamceltransplantatie (ASCT)
Indien patiënt niet in aanmerking komt voor ASCT en leeftijd ≤ 60 jaar kan radiotherapie worden overwogen.

Nasaal type NK-T cel lymfoom

Cutane lymfomen:

Bij een R0 excisie van een klein primair cutaan B-cel of T-cel lymfoom wordt in principe een expectatief beleid gevoerd.

Primaire cutane B-cel lymfoom

Primair cutaan follikelcentrumlymfoom; Primair cutaan marginale zone B-cellymfoom:

Primair cutaan B-Cel Lymfoom, Leg Type

Bij stadium I is een pre-chemo consult en/of plannings CT van belang om het bestralings-doelvolume goed te kunnen identificeren.
Bij twijfel kan contact gezocht worden met de dienstdoende radiotherapeut (tel 06 29 63 36 08).

Primaire cutane T-cel lymfoom

Mycosis fungoides

CD30-positief grootcellig anaplastisch T-cellymfoom

Overige cutane T-cellymfomen:

Beleid is afhankelijk subtype, in specifieke situaties kan primaire radiotherapie met curatieve intentie worden overwogen

Secundaire cutane lymfomen

Solitair plasmacytoom – Multipel Myeloom

Solitair plasmacytoom

Multipel myeloom

Leukemie

ALL CZS-lokalisatie

Splenomegalie (bijv. bij CML; CLL)

Radiotherapie rondom CART-cel therapie

De indicatie voor radiotherapie als pre-bridging, bridging of salvage therapie in de CART-cel therapie setting wordt op het MDO gesteld. Hierbij wordt het doelgebied, timing (tov aferese) en de dosis besproken.

Total Body Irradiation (TBI)

De indicatie voor een myeloablatieve danwel non-myeloablatieve (reduced-intensity conditionering = RIC) conditionering voorafgaand aan een stamceltransplantatie (SCT) wordt door de hematoloog gesteld.

Bestralingsprincipes

Involved node RT (INRT):
Bestraling van de aangedane klieren c.q. kliergebieden vóór chemotherapie, zonder electieve bestraling van niet aangedane lymfeklieren in dezelfde of aanliggende lymfklierregio’s. Aanwezigheid prechemo – plannings(PET)CT scan in bestralingshouding noodzakelijk.

Involved site RT (ISRT):
Bestraling van de vóór chemotherapie klinisch aanwezige aangedane gebieden, inclusief electieve bestraling van een deel van de klieren in dezelfde lymfklierregio (marge 2-4cm). Dit wordt toegepast bij afwezigheid prechemo – plannings (PET)CT-scan, waarbij de onzekerheden van het ontbreken van precieze beeldvorming worden meegenomen

Involved field (IF):
Bestraling van de vóór chemotherapie klinisch aanwezige aangedane gebieden, inclusief electieve bestraling van klieren in dezelfde lymfklierregio.

IJsbergbestraling:
Bestraling van PET-positieve restlaesies na uitgebreide chemotherapie.

Klassieke/verouderde bestralingsvelden:

Mantelveld bestraling:
Bestraling van alle lymfklierstations boven het diafragma, namelijk hals/supraclaviculair bdz, axillae bdz., mediastinum en hili bdz.
Subtotale lymfklierbestraling (STNI):
Bestraling van zowel alle lymfklierstations boven het diafragma als onder het diafragma (t/m de 4^e lumbale wervel), alsmede de milt (=mantelveld + para-aortaal + milt).
Totale lymfklierbestraling (TNI):
Bestraling van zowel alle lymfklierstations boven het diafragma als onder het diafragma (t/m de 4^e lumbale wervel, inclusief de iliacale klieren in het kleine bekken), alsmede de milt (=mantelveld + para-aortaal + iliacaal + milt).
Beperkt involved field (IF):
Het beperkt IF beslaat de vóór chemotherapie klinisch aanwezige aangedane gebieden, inclusief 2-4 cm electieve uitbreiding van het bestralingsgebied van klieren in dezelfde lymfklierregio.

Bijwerkingen van bestraling

De bijwerkingen van een bestraling zijn sterk afhankelijk van locatie bestraling, veldgrootte, fractiedosis en totale dosis.

Veel voorkomende acute bijwerkingen

• Vermoeidheid
• Voorbijgaande toename van pijnklachten of neurologische klachten
• Huidreactie / Haarverlies
• Tr. Digestivus (o.a. stomatitis, oesophagitis, diarree, misselijkheid en braken.)
• Tr. Respiratorius (o.a. droge hoest)
• Tr. Urogenitalis (o.a. verhoogde mictiefrequentie, dysurie, nycturie)
• Beenmergdepressie

Late bijwerkingen
Pneumonitis, longfibrose, pericarditis, hypothyreoïdie, signe de L’Hermitte, myelopathie, steriliteit, cataract, subcutane fibrose, verhoogd risico cardiovasculaire aandoeningen en secundaire tumoren.

N.B.
bestraling van de milt kent het risico op een afunctionele milt.
Dit geldt zeker bij bestraling tot een gemiddelde dosis in de milt van tenminste 20Gy of een myelo-ablatieve conditionering voorafgaand aan een stamceltransplantatie.
Deze patiënten dienen profylaxe te krijgen conform patiënten die een splenectomie hebben ondergaan

Preventie klachten radiatie oedeem
In principe worden corticosteroïden niet standaard voorgeschreven rond een bestralingsbehandeling. In geval van spoedbestralingen bij neurologische klachten wordt het veelal wel gedaan.

Dosering dexamethason
Dexamethason tijdens bestraling 2-4 mg per dag; denk aan afbouwschema te starten ofwel tijdens ofwel na de bestraling. De duur van dit afbouwschema is afhankelijk van de duur van het dexamethason-gebruik en de aanwezigheid van klachten.
Bij langdurig (> 3 weken) dexamethason gebruik (≥ 3 mg/dag) dient PJP profylaxe te worden voorgeschreven (cotrimoxazol 480 mg 1 dd po).

Tumorlysis syndroom (TLS) profylaxe
Bij bulky lymfoom wordt  allopurinol voorgeschreven ter voorkoming van het tumorlysis-syndroom (dag 1-5 van de bestraling; dosering afhankelijk van de kreatinineklaring):

Beenmergbelasting door bestraling (globaal)