Diagnose

Hemolyse met een negatieve Directe Anti-globuline Test (DAT)

Corpusculaire defecten

Hereditair

• Hereditaire sferocytose, elliptocytose
• Enzymdeficiënties: G6PD deficiëntie, pyruvaat-kinase deficiëntie
• Hemoglobinopathieën: sikkelcelanemie, thalassemieen
• Porfyrie

Verworven

• Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH)

Niet-corpusculaire oorzaken

• Micro angiopathische hemolytische anemie:
  • trombotische trombocytopenische purpura (TTP)
  • hemolytisch uremisch syndroom (HUS)
  • sepsis (meningococcen)
  • pre-éclampsie, HELLP syndroom
  • diffuse intravasale stollin;
  • maligne hypertensie
• Mars hemoglobinurie
• Mechanische hemolyse t.g.v. klepafwijkingen e.d.
• Intoxicaties/medicatie (bv. sulfonamiden, clodiprogel)
• Infecties

Hemolyse met een positieve Directe Anti-globuline Test (DAT)

Auto-immuun hemolytische anemie (AIHA) o.b.v. koude en/of warme auto-antistoffen

• Idiopatisch
• Secundair geassocieerd met:
  • lymfoproliferatieve aandoeningen
  • anti fosfolipiden syndroom (b.v. SLE)
    • medicamenteus (α-methyl Dopa, antibiotica e.d.)
    • infecties (b.v. mycoplasma, EBV, CMV, HIV, B19 parvovirus, malaria)

Allo-immuun hemolytische anemie

• Pasgeborenen
• Na allograft transplantatie (kan zowel na stamceltransplantatie als orgaan transplantatie optreden)
• Na erytrocyten transfusie

Onderzoek

Algemeen hemolyseonderzoek

• Volledig bloedbeeld, reticulocyten en beoordeling rode bloedbeeld in uitstrijk (fragmentocyten)
• Vrij plasma Hb
• Bilirubine, LD (evt. + fracties)
• Haptoglobine
• DAT; indien positief, uitsplitsen van anti-IgG en anti C3d (evt ant-IgA en anti IgM)
• Koude agglutininen
• Vrij Hb in urine
• DIC screening

Aanvullend onderzoek bij corpusculaire afwijkingen

• Osmotische resistentie, plasma Hb
• Erytrocyten-enzymen (G6PD, PK)
• Hb-pathie onderzoek, methemoglobine/sulfhemoglobine, Heinz bodies
• Moleculair diagnostisch onderzoek LUMC Leiden
• Porfyrines
• PNH onderzoek (fosfatidyl-inositol (PI)-verankerde membraaneiwitten in bloed)
• Stollings status (DIC)
• Virusserologie

Aanvullend onderzoek bij AIHA

• Koude agglutininen, bifasische hemolysinen
• Serum immuno-electroferese + immunofixatie
• Complementprofiel
• Reumaserologie, ANF, evt. anti-dubbelstrengs DNA
• Serologie bacteriële en virale infecties (mycoplasma)
• Cytologie bloed en beenmerg; beenmerg histologie + immunofenotypering met vraagstelling NHL
• P.m. erytrocytenoverleving

Behandeling

NB: Bij hemolyse altijd foliumzuur suppletie (5 mg/dd).

Hemolyse op basis van niet-immunologische oorzaak

• Indien mogelijk: onderliggend lijden behandelen.
• Overweeg bij chronische, niet gecompenseerde hemolyse en splenomegalie a.g.v. corpusculaire oorzaken: splenectomie.

Hemolyse op basis van immunologische oorzaak

Bij AIHA met warmte auto-antistoffen

• Prednison 1 mg/kg/dag p.o., 3 weken. Bij bereiken van normaal Hb gehalte, prednison langzaam uitsluipen. Bij acute AIHA starten met methylprednisolon 1 gram gedurende 2 dagen.
• splenectomie bij non-responders of recidief onder prednison.
• immunosuppressiva b.v. azathioprine 2-2.5 mg/kg/dag bij contra-indicatie splenectomie en/of prednison of ernstig anti-fosfolipiden syndroom.
• Overweeg evt gammaglobulines (kortdurend effect!).
• Overweeg evt rituximab.

Bij AIHA met koude auto-antistoffen

• Patiënt warmhouden.
• Behandelen onderliggende (lymfoproliferatieve) aandoening, b.v. immunocytoom/M. Waldenström.
• Overweeg evt behandeling met rituximab.
• bij exacerbatie eventueel plasmaferese.

Transfusiebeleid bij AIHA

Bij voorkeur bloedtransfusie vermijden, aangezien donorerytrocyten eveneens een verkorte overleving hebben bij warme AIHA en zelfs korter bij koude AIHA (cave allo antistoffen).

Een absolute transfusie-indicatie ontstaat bij een grens van Hb=3.5 mmol/l of eerder bij klachten, of bij een doorgaande bloeding.

Bij transfusie: gezien verkorte levensduur ery’s en kans op alloantistof vorming bij voorkeur kleine hoeveelheden ery’s transfunderen. Voorts ruim hydreren, eventueel alkaliniseren.

Transfusie advies: Parvo B19 veilige bloedprodukten (indien B19 serologie negatief is), Tevens volledig Rhesus en K compatibele erytrocyten concentraten transfunderen.