Trombolyse longembolie

Trombolytische therapie wordt vooral toegepast bij arteriële trombose, met name bij patiënten met een acute perifere arteriële afsluiting, of het herseninfarct. In vergelijking met heparine is de effectiviteit van trombolytische therapie bij longembolie iets groter. Daar staat echter een veel groter bloedingsrisico tegenover, zodat er geen gunstig effect op de overleving is.
Voor longembolie wordt routinematige systemische trombolytische therapie niet geadviseerd.
Er zijn een aantal situaties waarin ook in het Erasmus MC trombolytische therapie wordt toegepast, met name bij levensbedreigende longembolie:

Levensbedreigende longembolie

Er bestaat geen goede definitie van de levensbedreigende longembolie. Er is wel een onderscheid te maken tussen de longembolie die gepaard gaat met hemodynamische instabiliteit (lage bloeddruk of shock) dan wel hemodynamische stabiliteit. 

Indicatie voor trombolytische therapie bij longembolie

• Bij de patiënt(e) met een longembolie of longembolieën die gepaard gaat/gaan met een hemodynamische instabiliteit (systolische bloeddruk onder de 90 mmHg of cardiogene shock) dient primair medicamenteuze trombolyse zo spoedig mogelijk te worden overwogen. Indien er geen contra-indicaties zijn is systemische trombolyse de therapie van keuze.
• Indien de patiënt bij presentatie in het ziekenhuis hemodynamisch stabiel lijkt, maar anamnestisch voorafgaand hieraan (thuis) is gecollabeerd, dient sterk overwogen te worden of hier sprake is geweest van hemodynamische instabiliteit.
• Bij de patiënt met een longembolie zonder hemodynamische instabiliteit, maar die wel gepaard gaat met een verhoging van de cardiale enzymen en tekenen van overbelasting van de rechter ventrikel van het hart, wordt medicamenteuze trombolyse niet aanbevolen. Het voordeel lijkt in deze patiëntencategorie niet op te wegen tegen het verhoogde bloedingsrisico onder trombolyse. Ook voor deze categorie bestaat momenteel nog onvoldoende bewijs dat het primair inzetten van chirurgische interventies dan wel (katheter) ingrepen door de interventieradioloog voldoende voordelen biedt. De consensus is dat deze patiënten in de dagen na het stellen van de diagnose intensief worden vervolgd om het latere ontstaan van hemodynamische instabiliteit tijdig te kunnen diagnosticeren waarbij trombolyse kan worden overwogen.

Definities van hemodynamische instabiliteit

1. Hartstilstand: Noodzaak van cardiopulmonale reanimatie
2. Obstructieve shock: Systolische bloeddruk <90 mmHg of noodzaak voor vasopressie om bloeddruk ≥ 90 mmHg te houden ondanks adequate vullingstoestand én eind-orgaan hypoperfusie (veranderde mentale status, koude, klamme huid; oligurie/anurie; verhoogd serum lactaat)
3. Persisterende hypotensie: Systolische bloeddruk <90 mmHg, of systolische bloeddrukdaling van ≥ 40 mmHg gedurende meer dan 15 minuten, en niet veroorzaakt door of nieuw ontstane aritmie, of hypovolemie of sepsis.

Gebaseerd op : ESC guideline 2019, European Heart Journal 2020

Behandelschema – Longembolie in reanimatie setting

Stap 1: Start met ECMO (voorkeur om dan geen fibrinolyse vooraf te geven)
            Overleg ECMO-foon (06-39462874) of via dd intensivist

Stap 2: Fibrinolyse overwegen indien patiënt niet in aanmerking komt voor ECMO            

Stappenplan op basis van beschikbaarheid fibrinolytica

1. Actilyse
   > 65 kg:bolus 10mg in 1-2 minuten, daarna pomp 90 mg in 2 uur
   < 65 kg:bolus 10mg in 1-2 minuten, daarna pomp 1,5 mg/kg in 2 uur
2. Indien actilyse niet beschikbaar:
   urokinase 4400EH/kg bolus en pomp 4400EH/kg in 12 uur
3. Indien urokinase voorraad krap:
   urokinase 4400EH/kg bolus, max 440.000 EH en pomp 4400EH/kg in 12 uur ook maximaal 440.000EH (dus niet verder doseren dan 100 kg)
   (Deze situatie zal door de reanimatiecommissie en/of stollingscommissie gecommuniceerd worden)

Indien mogelijk onderhoud urokinase uit zelfde ampul als bolusdosering gedurende de 60-90 minuten dat de reanimatie na fibrinolyse wordt gecontinueerd. Bij voorkeur 2^e ampul pas openen bij herstel circulatie voor verdere onderhoudsdosering zolang beperkte beschikbaarheid fibrinolytica

Urokinase 500.000 EH oplossen in 25 ml NaCl of glucose 5%. Dit geeft een concentratie van 20.000 EH/ml. 
Oplaad van 4400 EH/kg, bij voorkeur op de pomp in 10 minuten, mag ook handmatige bolus

N.B.

• Totale dosis actilyse maximaal 1.5 mg/kg, dus dosis aanpassen bij gewicht < 66 kg 
• Na trombolyse ongefractioneerde heparine geven volgens de standaardrichtlijnen ( APTT ratio 1.9 – 2.3) 
  Liever geen LMWH geven in verband met een verhoogd bloedingsrisico door trombolytische behandeling en de langere werkingsduur van LMWH
  Bij een  verlengde APTT tgv trombolytische therapie, controle à 6 uur herhalen (APTT, PT, fibrinogeen) 
• Indien geen bloeding is opgetreden kan 24 uur na trombolyse worden gestart met orale antistolling.
  Indien gekozen wordt voor een VKA dient de behandeling met een heparine doorgezet te worden tot de INR adequaat is.
  Indien een DOAC wordt gekozen dient afhankelijk van de keuze van DOAC de heparine (LMWH of UFH) te worden gestaakt of te worden gecontinueerd. Bij Apixaban en Rivaroxaban wordt de heparine gestart en kan direct met een DOAC worden gestart (let op de aanvangsdosis!) ; bij Dabigatran en Edoxaban wordt de heparine gedurende 5 dagen gecontinueerd en daarna pas de DOAC gestart
  Zie voor dosering VKA en DOAC: antistollingsmedicatie VKA en antistollingsmedicatie DOAC
• Een interventie door de interventieradioloog bij een longembolie dient alleen te worden overwogen bij onvoldoende effect van de trombolyse dan wel bij een absolute contra-indicatie voor medicamenteuze trombolyse. Dit effect wordt bepaald op basis van het klinisch beeld (RR/saturatie) en niet op basis van een radiologisch beeld. Er bestaat daarom momenteel nog onvoldoende bewijs om dergelijke interventies primair in te zetten.
  Indien besloten wordt tot een interventie via de interventieradioloog dan kiest deze welke techniek hij/zij toepast (EKOS/trombosuctie, lokale lage dosis alteplase). Zie protocol  EKOS trombolyse procedure Radiologie op KMS /Thema Diagnostiek en Advies 

Contra-indicaties trombolytische therapie

Absolute contra-indicatie

• Manifeste of recent bloeding
• Chirurgische ingreep < 3 weken geleden
• Hemorragische diathese 
• Recent herseninfarct (<3 maanden)
• Intracraniële maligniteit
• Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis

Relatieve contra-indicatie

• Mogelijke indicatie voor ECMO, dan eerste overleg ecmo-foon (06-39462874)
• Trombocytopenie die niet met trombocytentransfusies > 60 x 10⁹/l te houden is
• Traumatische hartmassage
• Recente punctie in niet afdrukbaar bloedvat < 3 weken geleden
• Zwangerschap (altijd iom gynaecoloog)
• Recent trauma <3 weken
• Ernstige arteriële hypertensie (diastolisch > 110 mmHg of systolisch > 190 mmHg) 
• Ulceratieve gastro-intestinale aandoeningen of oesophagusvaricesbloeding (<3 maanden)
• Retinopathie door diabetisch mellitus of hypertensie
• Therapeutische antistolling

Follow-up

Aanbeveling:
De patiënt met een levensbedreigende longembolie wordt in principe levenslang behandeld met therapeutische antistolling, maar in ieder geval 3 maanden.

Indien na deze 3 maanden een onacceptabel hoog bloedingsrisico bestaat kan stoppen van de antistolling overwogen worden.
Bij vragen omtrent de follow-up kan altijd contact worden opgenomen met de Stollingstelefoon Hematologie: 010-7030285

Bronvermelding

Richtlijn Antitrombotisch beleid 2016 
2019 ESC Guideline acute pulmonary embolism; European Heart Journal 2020;41:543-603