Veneuze trombo-embolie in de zwangerschap en postpartum periode

Inleiding

Zwangerschap en kraamperiode vormen risico verhogende momenten voor VTE door zwangerschap-geassocieerde veranderingen in de stolling. Deze veranderingen zijn o.a. verhoging van plasmaspiegels van stollingsfactoren (factor II, VII, VIII, X, v Willebrand Factor), verlaging van proteïne S, APC resistentie, fibrinolyse afwijkingen en verhoogde plaatjes aggregatie. De mogelijkheden van medicamenteuze behandeling en preventie van VTE worden in de zwangerschap en in de kraamperiode beïnvloed door de kans op teratogeniciteit en foetotoxiciteit en het risico van bloedingen.

LMWH en ongefractioneerde heparine passeren de placenta niet en zijn veiliger dan de coumarinederivaten. DOACs in de zwangerschap verhogen het risico op teratogene en foetale complicaties.

Voor langdurige profylaxe gaat de voorkeur uit naar LMWH. Coumarinederivaten worden bij voorkeur niet gegeven in de zwangerschap voor behandeling van veneuze trombose, maar indien toch geïndiceerd dan in elk geval niet geven gedurende de eerste 5-16 zwangerschapsweken en niet na 36 weken. Zodra patiënte overtijd is, dient een zwangerschapstest te worden verricht. Indien positief, dient te worden overgegaan op LMWH. Fenprocoumon en DOAC’s dienen indien mogelijk preconceptioneel te worden vervangen door acenocoumarol.

Aanbeveling

Praktische uitwerking Erasmus MC:

Profylaxe tijdens zwangerschap en/of kraambed: 1dd nadroparine 5700 aXa-IE (=0,6 ml. Fraxiparine^®) subcutaan

Alternatieven voor nadroparine: denk hierbij aan inclusie Highlowstudie(LINK)

Vrouwen na een sectio caesarea

Risico op VTE

Het basis risico op VTE na sectio caesarea bedraagt vijf per 1000 hetgeen wordt beschouwd als laag risico. In tabel 2 (Table 3, ACCP) worden majeure en mineure risicofactoren weergegeven. Aanwezigheid van tenminste één majeure risicofactor (OR>6) of tenminste twee mineure risicofactoren (gecombineerd leidend tot OR>6) geven een absoluut risico op VTE na sectio caesarea van >3%, de grens waarbij tromboseprofylaxe geïndiceerd is op basis van risk/benefit ratio na sectio caesarea.

Aanvullend risico op VTE

Risico op bloedingen

Met LMWH profylaxe is het relatief risico op een ernstige bloeding 2%. Het geschat absoluut risico op een ernstige bloeding neemt toe van 2% naar 4%.

Aanbeveling

• Geef bij alle vrouwen na een sectio caesarea tromboseprofylaxe met LMWH zolang ze in het ziekenhuis opgenomen zijn. Postoperatief wordt niet eerder dan na 6 uur LMWH toegediend (zowel bij electieve als spoedsectio’s). Het is niet noodzakelijk bij electieve sectio’s de dag tevoren profylaxe toe te dienen.
• De dosering van LMWH bedraagt 1 dd nadroparine 5700 aXa-IE (=0,6 ml Fraxiparine®) subcutaan. Dit is ongeacht het maternale gewicht op dat moment.
• Overweeg vrouwen na sectio caesarea met persisterende risicofactoren leidend tot een VTE risico groter dan 3% (tabel 2) tromboseprofylaxe met LMWH te geven gedurende zes weken postpartum.
• Geef mechanische tromboseprofylaxe (steunkousen) bij vrouwen met een verhoogd risico op VTE en een contra-indicatie voor tromboseprofylaxe met LMWH (zoals een bloeding) na een sectio caesarea .

Keuze anticoagulantia tijdens zwangerschap

Achtergrond

• Ongefractioneerde heparine en LMWH gebruik tijdens de zwangerschap verhogen het risico op teratogene of foetale complicaties niet. De optimale dosering van LMWH voor tromboseprofylaxe in de zwangerschap is niet bekend.
• Vitamine K-antagonisten in de zwangerschap verhogen het risico op teratogene en foetale complicaties, met name in het eerste trimester.
• DOAC gebruik tijdens de zwangerschap verhogen mogelijk het risico op teratogene en foetale complicaties.

Aanbeveling:

• Indien tromboseprofylaxe tijdens de zwangerschap geïndiceerd is, kies dan voor LMWH. Gebruik géén Vitamine K antagonisten of DOAC tijdens de zwangerschap.
• Geef aan zwangere vrouwen met een indicatie voor tromboseprofylaxe die buiten de zwangerschap géén antistolling gebruiken 5700 aXa-IE nadroparine voor preventie van VTE in de zwangerschap en het kraambed.

Aanbevolen beleid bij zwangere vrouwen die buiten de zwangerschap antistolling gebruiken

• Stop orale antistolling bij vrouwen zodra ze zwanger zijn.
• Start therapeutische dosis LMWH [noot: voor vrouwen met mechanische hartkleppen wordt verwezen naar Hartkleppen en antistolling/zwangerschap ].
• Geef vrouwen zodra ze zwanger zijn bij staken van de acenocoumarol gedurende drie dagen 10 mg vitamine K per os en gedurende vijf dagen bij staken van fenprocoumon.
• Zet vrouwen met een zwangerschapswens die een DOAC gebruiken over op acenocoumarol.
• Vervang zonodig fenprocoumon door acenocoumarol bij zwangerschapswens.

Welke specifieke maatregelen zijn nodig bij de bevalling bij gebruik van anticoagulantia?

• Onderbreek LMWH zodra de partus zich aandient, teneinde het risico op bloedingscomplicaties rondom de partus te verminderen.
• Herstart LMWH 12 tot 24 uur na de bevalling, indien het bloedingsrisico acceptabel wordt geacht op basis van het verloop van de bevalling.
• Houd rekening met het gebruik van epiduraal of spinaal anesthesie: bij een profylactische dosering met LMWH dient het interval tussen laatste gift en toedienen van de neuraxiale anesthesie tenminste 10 uur te bedragen. Epidurale of spinale anesthesie is gecontra-indiceerd indien de laatste toediening van LMWH in een intermediaire of therapeutische dosering korter dan 24 uur tevoren is toegediend. Het tijdsinterval tussen de punctie en de volgende toediening van LMWH in een intermediaire of therapeutische dosering is 24 uur [zie richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling] LINK.
• Bij het verwijderen van epidurale katheter dient er minstens 12 uur tussen de verwijdering en de laatste gift LMWH te bestaan.

Welke anticoagulantia zijn geschikt voor vrouwen die borstvoeding geven?

• Zowel LMWH als VKA kan gegeven worden aan vrouwen die borstvoeding geven.
• Geef aan vrouwen die zes weken postpartum profylaxe krijgen bij voorkeur LMWH.
• Geef bij herstart van VKA postpartum LMWH totdat de INR tweemaal boven de 2.0 is geweest.
• Geef aan voldragen pasgeborenen die borstvoeding krijgen van moeders die VKA gebruiken eenmalig 1 mg vitamine K i.m. direct na de geboorte.
• Geef geen DOAC aan patiënten die borstvoeding geven.
• Geef vrouwen met een ernstige, vroege pre-eclampsie in de voorgeschiedenis, onafhankelijk van het hebben van trombofilie of antifosfolipidensyndroom, een lage dosis aspirine (80mg 1dd) met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren.
• Test vrouwen met herhaalde miskramen (tenminste drie voor tien weken zwangerschapsduur) op lupus anticoagulans (LAC), anticardiolipine-antistoffen (ACA’s) en ß2-glycoproteine-antistoffen. Indien een van deze tests positief is dient dit met een tussenpoos van tenminste 12 weken herhaald en bevestigd te worden om de diagnose antifosfolipidensyndroom te stellen.
• Overweeg zwangeren met antifosfolipidensyndroom en tenminste drie vroege miskramen lage dosis aspirine en profylactische dosis LMWH (Erasmus MC: Nadroparine 5700 aXa-IE) te geven met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren.
• Doe geen onderzoek naar erfelijke trombofilie bij vrouwen met zwangerschapscomplicatie tenzij in de context van een klinische trial.
• Geef geen tromboseprofylaxe aan vrouwen met erfelijke trombofilie met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren, tenzij in de context van een klinische trial.
• Geef geen aspirine en/of LMWH aan vrouwen met onverklaarde herhaalde miskramen zonder afwijkingen bij oriënterend onderzoek.

Preventie veneuze trombo-embolie bij fertiliteitsbevorderende behandelingen (IVF)

• Geef geen tromboseprofylaxe aan asymptomatische patiënten met erfelijke trombofilie die IVF ondergaan.
• Overweeg tromboseprofylaxe met profylactische dosis LMWH gedurende drie maanden aan vrouwen met ernstig ovarieel hyperstimulatiesyndroom.
• Bij patiënten met een eerdere trombose, met name wanneer deze is opgetreden tijdens gebruik van orale anticonceptie, tijdens zwangerschap of kraambed, kan tromboseprofylaxe gegeven worden tijdens IVF. Start 5700IE nadroparine bij start van de hormoonbehandeling en ga door tot 1 week na stoppen van hormonen. Sla een gift nadroparine over voor een invasieve ingreep/punctie.