De inhoud van dit protocol is grotendeels gebaseerd op de Landelijke Richtlijn Antitrombotisch Beleid 2016 en de aanbevelingen van de American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (Chest 2012 en 2016).

Inleiding

Bij iedere patiënt die wordt opgenomen in het Erasmus MC dient trombose profylaxe te worden overwogen. Dit geldt voor patiënten zowel op de chirurgische afdelingen, als de niet-chirurgische afdelingen. Bij deze afweging zijn de volgende factoren van belang:

1. Het tromboserisico op basis van de (geplande) operatie of de aandoening; dit risico wordt bepaald door de hoofdbehandelaar.
2. De aan- of afwezigheid van één of meerdere individuele risicofactoren voor trombose.
3. Het bloedingsrisico.

Tromboserisico

Bepaal het tromboserisico veroorzaakt door de ingreep aan de hand van onderstaande tabellen 1 en 2.

Risico op VTE

De incidentie van symptomatische VTE na een chirurgische ingreep zonder antistolling varieert van <0,5% tot 6%.

Risico op symptomatische VTE:

Bepaal de extra patiënt-gerelateerde risicofactoren op VTE aan de hand van tabel 2.

Systematiek bepalen van bloedingsrisico

In het algemeen geldt dat contra-indicaties voor de medicamenteuze preventie van VTE zijn:

• verhoogde bloedingsneiging en/of actieve bloeding (b.v. bij schedelletsel met intracranieel hematoom).

Bij deze patiënten kan het gebruik van intermitterende mechanische compressie of therapeutische elastische kousen worden overwogen. Uiteraard dient wel medicamenteuze profylaxe te worden gegeven zodra de bloedingsbron onder controle is.

Geef wel of geen tromboseprofylaxe naar aanleiding van tabel 1,2 en 3:
Start LMWH profylaxe postoperatief, niet eerder dan 6 uur postoperatief.

Orthopedie

Hier wordt dezelfde systematiek gehanteerd zoals bij alle chirurgische ingrepen.
Kies of het een electieve ingreep of ingreep na trauma betreft.

Electieve ingreep

Bepaal het tromboserisico veroorzaakt door de ingreep aan de hand van onderstaande tabel 5.

Het cumulatieve risico op symptomatische VTE na totale heupprothese (THP), totale knieprothese (TKP) en heupfractuur zonder profylaxe wordt geschat op 2,8% in de eerste 7 tot 14 dagen postoperatief en 4,3 % na 35 dagen.
LMWH profylaxe reduceert deze risico’s tot respectievelijk 1,15 % na 14 dagen en 1,8% na 35 dagen (ACCP 2012).

Bepaal de extra patiënt-gerelateerde risicofactoren op VTE aan de hand van Tabel 2

Bloedingsrisicorisicofactoren bij de individuele patient:
Maak een inschatting van het bloedingsrisico bij de individuele patiënt.

In het algemeen geldt dat contra-indicaties voor de medicamenteuze preventie van VTE zijn:

• verhoogde bloedingsneiging en/of actieve bloeding (b.v. bij schedelletsel met intracranieel hematoom).

Bij deze patiënten kan het gebruik van intermitterende mechanische compressie of therapeutische elastische kousen worden overwogen. Uiteraard dient wel profylaxe te worden gegeven zodra de bloedingsbron onder controle is.

• Geef wel of geen tromboseprofylaxe naar aanleiding van tabel 3.
• Start LMWH profylaxe postoperatief, niet eerder dan 6 uur postoperatief.

Aandachtspunten en uitzonderingen:

• Voeg mechanische profylaxe toe aan medicamenteuze profylaxe indien mogelijk.
• Continueer medicamenteuze tromboseprofylaxe na grote orthopedische en traumatologische ingrepen voor een duur van tot 28-35 dagen na de operatie.
• Voor situaties waarin de patiënt preoperatief reeds voor een andere indicatie een VKA of een DOAC gebruikt wordt verwezen naar module ”perioperatief beleid bij patiënten die een VKA gebruiken (zie Stroomschema Peri-operatief beleid VKA) of perioperatief beleid bij patiënten die een DOAC gebruiken (zie Stroomschema Peri-operatief beleid DOAC).
• Geef patiënten die preoperatief geïmmobiliseerd zijn en uitgesteld worden geopereerd preoperatief tromboseprofylaxe (laatste gift LMWH>12 uur preoperatief)

Traumatologie

Voor heupfractuur en onderste extremiteit letsel: zie tabel 5 VTE risico orthopedie en na trauma.

Tromboserisico

Het hangt af van de aard van het trauma in welke risicocategorie de patiënt ingedeeld moet worden. Het is aan de hoofdbehandelaar om dit risico in te schatten. Het risico op symptomatische trombose bij polytrauma patiënten ligt tussen >1% tot 7,6%.
Het risico is het hoogste bij:

• wervelkolom trauma (2,2 % ondanks profylaxe)
• acute Spinal Cord injury (5 tot 6%)
• hersenletsel (3 tot 5 % bij patiënten die farmacologische profylaxe kregen binnen 24-48 uur; tot 15% indien farmacologische profylaxe werd uitgesteld tot na 48 uur).
• In een systematische review hadden patiënten met wervelfracturen een hogere kans op VTE dan ander trauma patiënten (OR 2,3 95%BI 1,4 tot 3,6).
• Hoge leeftijd wordt in verschillende studies als risicofactor aangewezen (ACCP, 2012)
• Andere mogelijke risicofactoren (inconsequent aanwezig in verschillende studies) zijn bloedtransfusie, chirurgie, femur- en tibiafracturen, spinal cord injury, hersenletsel, grote operaties, onderste extremiteit fracturen, veneuze letsels, >3 dagen beademing, man, negroïde, paraplegie, multiple comorbiditeit.

Bepaal de risicofactoren voor VTE

Overige aandachtspunten:

• Trombose profylaxe voorschrijven volgens Tabel 3 VTE profylaxe chirurgische patient
• Start in het geval van een contra-indicatie voor LMWH (indien mogelijk) mechanische profylaxe. Geef LMWH zodra het bloedingsrisico is afgenomen of een andere contra-indicatie is verdwenen
• Het plaatsen van een vena cava filter wordt niet geadviseerd als primaire profylaxe bij traumapatiënten

Neurochirurgie

Tromboserisico

Inschatten patiënt gebonden factoren Tabel 2

Overige aandachtspunten

• Bij grote neurochirurgische ingrepen dient het risico op bloedingen (en de eventuele ernst daarvan!) te worden meegewogen.
• Keuze voor tromboseprofylaxe volgens tabel.
• Start LMWH profylaxe postoperatief, niet eerder dan 6 uur postoperatief

Oogheelkunde

Oogheelkundige ingrepen worden doorgaans ingeschat als laag-risico ingrepen m.b.t. VTE.

Overige opmerkingen:

• Bij vitreo-retinale chirurgie, zoals vitrectomie, wordt geen trombose profylaxe gegeven in verband met het verhoogde risico op intra-oculaire bloedingen.
• Rondom cataract chirurgie wordt geen trombose profylaxe gegeven, mede omdat de operatieduur kort is (meestal <30 minuten)
• Bij patiënten die reeds antistolling gebruiken is de consensus om de antistolling te continueren, ook bij lokale anesthesie.
• Het risico van retrobulbaire bloedingen is klein.

Vaatchirurgie

Preventie veneuze trombo-embolie

• Patiënten die arteriële trombose profylaxe krijgen in de vorm van orale antistolling met Vitamine K antagonisten of DOAC hoeven geen veneuze trombose profylaxe te krijgen.
• Patiënten die arteriële trombose profylaxe krijgen in de vorm van acetylsalicylzuur (ASA) of clopidogrel , dienen daarnaast veneuze trombose profylaxe (LMWH) te krijgen. Hiervoor gelden de richtlijnen zoals genoemd voor de algemene chirurgie, zie tabel 3  VTE profylaxe chirurgische patient

Bij staken van de antistolling wordt overbrugging alleen op indicatie verricht.

Preventie arteriële trombose

• Patiënten met perifeer vaatlijden (PAD) worden in principe behandeld met ASA (Ascal 100 mg), tenzij er contra-indicaties zijn.
• Patiënten met een perifere veneuze bypass worden behandeld met Vitamine K antagonist, met een synthetische (PFTE of Dacron^®) bypass met ASA (Ascal 100 mg).
• Patiënten met een carotis stenose worden voor en na een carotis desobstructie (CEA) behandeld met clopidogrel 75mg 1dd.
• Patiënten die een carotisstent (CAS) of een crurale PTA hebben ondergaan krijgen ASA plus clopidogrel (clopidogrel 75 mg 1 d.d., na oplaaddosis van 300 mg) gedurende 3 maanden na de ingreep.
• Patiënten die een perifere vaatoperatie ondergaan dienen hun antistolling tevoren te staken (acenocoumarol 3 dagen voor de operatie, fenprocoumon 5 dagen voor de operatie).
• Patiënten die een centrale (=intra-abdominale) ingreep ondergaan, dienen hun antistolling tevoren te staken (acenocoumarol 3 dagen voor de operatie, fenprocoumon 5 dagen voor de operatie). Na het staken van de Vitamine K antagonist dient op de dag van de operatie om 6.00 uur de INR te worden bepaald; deze moet <1.8 zijn. ASA of clopidogrel worden niet gestaakt, tenzij er sprake is van dubbeltherapie. Dan wordt bij voorkeur clopidogrel 5 dagen voor de operatie gestaakt.

Patiënten die orale antistolling gebruiken op basis van cardiale indicatie (klepprothese etc.): laagdrempelig overleggen met de cardioloog over staken/continueren. Zie: Hartkleppen en antistolling.
Het moment en de dosering van postoperatief (her)starten van orale antistolling altijd overleggen met operateur en (in geval van locoregionale anesthesie met achterlaten van een katheter) met de anesthesiologie. Totdat INR opnieuw is ingesteld (INR ≥ 2.0) ongefractioneerde heparine of LMWH, dit in overleg met operateur.

Voor hervatten DOAC zie: (zie Stroomschema Peri-operatief beleid DOAC)

Gynaecologische chirurgie

In principe gelden de algemene richtlijnen zoals beschreven in de inleiding

Flebologische ingrepen

Profylaxe veneuze trombo-embolie (TVE) bij flebologische ingrepen

Bij elke patiënt die een flebologische ingreep ondergaat dient trombose profylaxe te worden overwogen. In het algemeen zijn voor deze afweging de volgende factoren van belang:

1. Het trombose risico op basis van de geplande ingreep
2. De aan- of afwezigheid van een of meerdere risicofactoren voor trombose
3. Het bloedingsrisico

1. Trombose risico

Het trombose risico bij een flebologische ingreep wordt wisselend gerapporteerd in de literatuur. Een recente meta-analyse aangaande endoveneuze thermale ablatie (EVTA) toonde een risico op diep veneuze trombose van 0,3%. Hiermee valt EVTA in de categorie laag trombose risico (≤1,5%). In tabel 1 worden trombose risico’s weergegeven voor verschillende soorten ingrepen.

2. Aan- of afwezigheid van een of meerdere risicofactoren voor trombose

Bepaal de extra patiënt-gerelateerde risicofactoren op VTE aan de hand van tabel 2.

3. Bloedingsrisico

In het algemeen geldt dat contra-indicaties voor de medicamenteuze preventie van VTE zijn:
verhoogde bloedingsneiging en/of actieve bloeding (bijv. bij schedelletsel met intracranieel hematoom).
Aangezien flebologische ingrepen electief zijn en niet zullen plaatsvinden bij een actieve bloeding, geldt alleen de verhoogde bloedingsneiging als relevant. Geef wel of geen trombose profylaxe naar aanleiding van tabel 1, 2 en 8.

Anesthesiologie neuraxisblokkade en antistolling

Een neuraxiaal hematoom is een zeldzame, maar ernstige complicatie. Hieronder zijn in verkorte vorm enkele aanbevelingen uit de richtlijn ‘neuraxisblokkade en antistolling’ weergegeven.

Het risico op een neuraxiaal hematoom wordt beperkt door de standaard toedientijden aan te houden en door de anesthesist op de hoogte te stellen van LMWH-gebruik bij de desbetreffende patiënt. Wat betreft neuraxisblokkade in combinatie met LMWH wordt in de richtlijn bewust onderscheid gemaakt tussen ‘single shot’ spinale (subarachnoïdale) anesthesie enerzijds en epidurale anesthesie en technieken met gebruik van een epidurale/spinale katheter anderzijds.

Aanvullingen

1. Het interval tussen toediening van LMWH in profylactische dosering en ‘single shot’ spinale anesthesie is vrij naar keuze. Het interval tussen toediening van LMWH in profylactische dosering enerzijds en epidurale anesthesie respectievelijk het inbrengen van een spinale katheter of verwijderen van een epidurale/spinale katheter anderzijds bedraagt bij voorkeur minimaal tien uur. Onder bepaalde omstandigheden (niet-electieve ingrepen, zie punt 9) kan hier echter van worden afgeweken.
2. Het interval tussen ‘single shot’ spinale anesthesie en de volgende profylactische dosis van LMWH is vrij naar keuze. Het interval tussen epidurale punctie of het inbrengen van een spinale katheter of verwijderen van een epidurale/spinale katheter en de volgende profylactische dosis LMWH bedraagt bij voorkeur minimaal twee uur.
3. Toediening van LMWH in therapeutische dosering is een contra-indicatie voor neuraxisblokkade en voor het verwijderen van een epidurale/spinale katheter. Indien een patiënt werd behandeld met LMWH in therapeutische dosering, wordt een interval van minimaal 24 uur aangehouden tussen de laatste toediening en een neuraxisblokkade of verwijderen van de katheter. Daarna wordt weer een interval van 24 uur aangehouden tot een eventuele volgende therapeutische dosis LMWH.
4. Men dient zich te realiseren dat er bij ernstige nierinsufficiëntie een vertraagde eliminatie van LMWH bestaat.
5. Indien LMWH gedurende meer dan vijf dagen zijn toegediend, wordt het trombocytenaantal bepaald voor de neuraxisblokkade of het verwijderen van de katheter. Het trombocytenaantal dient hoger te zijn dan 80 x 10⁹/l.
6. De toediening van Vitamine K antagonisten en heparine als continu infuus wordt tijdig gestaakt, waarbij preoperatief de INR (< 1,8) respectievelijk de APTT (maximaal 1,5 maal de normaalwaarde) wordt bepaald.
7. Na een neuraxisblokkade of verwijderen van een epidurale/spinale katheter wordt voldoende aandacht geschonken aan de postoperatieve neurologische controle.
8. Na een traumatische punctie wordt een tijdsinterval van bij voorkeur 24 uur gehanteerd tot een volgende dosis LMWH, afhankelijk van de inschatting van het risico op trombo-embolische complicaties.
9. Bij niet-electieve ingrepen waarbij een absolute indicatie bestaat tot het geven van LMWH en tevens voor epidurale anesthesie of het inbrengen van een spinale katheter, wordt in de afweging van de voor- en nadelen van neuraxisblokkade nadrukkelijk de kans op het ontstaan van een neuraxiaal hematoom opgenomen. Indien gekozen wordt voor epidurale anesthesie of het inbrengen van een epidurale/spinale katheter en de aard van de ingreep laat niet toe dat tien uur gewacht wordt na toediening van de LMWH, kan ervoor gekozen worden de LMWH na de ingreep toe te dienen.
10. DOAC’s dienen tijdig te worden gestaakt en zijn gecontra-indiceerd bij een epidurale/spinale katheter in situ (Stroomschema peri-operatief beleid bij DOAC)