Bij een ingreep moet het bloedingsrisico van de ingreep worden afgewogen tegen het risico op het optreden van trombo-embolische complicaties bij het staken van de antistolling.

Inschatten risico op trombo-embolieën

Het risico op trombo-embolieën is afhankelijk van:

• De indicatie waarvoor de anticoagulantia worden gegeven
• De duur van de onderbreking van antistolling
• De wijze van antistolling

Een hoog risico voor arteriële trombo-embolie is gedefinieerd als een risico van >10% per jaar en een laag risico als <10% per jaar.

Een hoog risico voor VTE is gedefinieerd als een risico van >10% per maand en een laag risico als <10% per maand.

CHA₂DS₂-VASc score

Inschatten risico op bloedingen

Bij een selecte groep van ingrepen bestaat geen verhoogd bloedingsrisico; hierbij kan de antistolling in principe worden gecontinueerd en is tijdelijk staken en/of overbruggen met laagmoleculair gewichtsheparine (LMWH) niet noodzakelijk. 

Bij ingrepen met een intermediair bloedingsrisico geldt dat wanneer het bijbehorende tromboserisico laag is, de antistolling tijdelijk kan worden gestaakt. Het tijdstip van staken is afhankelijk van de wijze van antistolling en is terug te vinden in de bijbehorende werkwijze en stroomschema per type antistolling (vitamine K-antagonisten (VKA), directe orale anticoagulantia (DOACs); zie hieronder). Voor het continueren of staken van trombocytenaggregatieremmers (TAR) of een combinatie van deze middelen (DAPT) is deze Tabel niet van toepassing. Zie hiervoor 4.3 Perioperatief beleid bij patiënten die trombocytenaggregatieremmers (TAR) gebruiken.

Bij een ingreep met een hoog bloedingsrisico dient het bloedingsrisico te worden afgewogen tegen de risico’s op trombo-embolische complicaties, welke afhankelijk zijn van de initiële indicatie van de antistolling, de duur van de onderbreking en de wijze van antistolling. Bij VKA-gebruik kan worden besloten tot overbrugging van antistolling met LMWH. Hieronder worden voor de verschillende manieren van antistolling aanbevelingen gegeven over de vraag wanneer antistolling kan/moet worden gestaakt, wanneer deze kan worden hervat en wanneer overbrugging is geïndiceerd. 

Zie https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/antitrombotisch_beleid/periprocedureel_beleid_bij_antistolling.html

NB. LET OP: DEZE TABEL EN DE CATEGORIEËN BLOEDINGSRISICO ZIJN AANGEPAST (2023) T.O.V. EERDERE VERSIES! LAAG BLOEDINGSRISICO STAAT NU LINKS, HOOG BLOEDINGSRISICO RECHTS. 

Inschatten risico op bloedingen bij een patiënt met een bloedingsneiging of stollingsstoornis

Bij een patiënt met een bloedingsneiging of stollingsstoornis die onder behandeling is in het Hemofilie behandelcentrum in het Erasmus MC of elders: neem contact op met het Hemofilie behandelcentrum Erasmus MC (010-7040113), de consulent hematologie of de dienstdoende hematoloog voor perioperatief advies. Dit valt buiten deze richtlijn.

Werkwijze rondom de ingreep

De hoofdbehandelaar stelt de indicatie voor de ingreep en bepaalt het beleid met betrekking tot het stoppen en/of overbruggen van de antistolling. In het geval van een complexe casus kan de voorschrijver van de antistolling of de consulent hematologie geraadpleegd worden voor advies. Bij klinische patiënten is de zaalarts (onder supervisie van de hoofdbehandelaar) verantwoordelijk voor het postoperatief herstarten van de antistolling en de eventuele heraanmelding bij de trombosedienst. Bij poliklinische patiënten is de poliklinisch hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor het postoperatief herstarten van de antistolling, en eventuele (heraan)melding aan de trombosedienst.

Perioperatief beleid bij gebruik Vitamine K antagonisten (VKA)

Bepaal het periprocedureel risico op trombo-embolieën (Tabel 1; laag of hoog) én het periprocedureel risico op bloedingen (Tabel 2; laag, intermediair, of hoog) voorafgaand aan een operatie of interventie.
Zie stroomschema peri-operatief beleid VKA. Let op: er staat een fout in dit stroomschema. Herstart VKA moet zijn: Dag OK+1, en dus niet Dag-OK. Dit zal binnenkort aangepast worden. 

Ingreep met laag bloedingsrisico met tevens beperkte potentiële nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie

• Continueer de antistollingsbehandeling met VKA, controleer of de INR niet supratherapeutisch is voor de ingreep of laat die controleren door de trombosedienst door de ingreep en streef INR vooraf te melden bij de trombosedienst.

Ingreep met intermediair of hoog bloedingsrisico

• De ingreep kan niet plaatsvinden tijdens het gebruik van antistolling.
  Zie stroomschema peri-operatief beleid VKA. Let op: er staat een fout in dit stroomschema. Herstart VKA moet zijn: Dag OK+1, en dus niet Dag-OK. Dit zal binnenkort aangepast worden. 

 Praktische aanbevelingen t.a.v. antistolling

• Geef een patiënt die in aanmerking komt voor perioperatieve overbruggingsbehandeling bij voorkeur eenmaal daags LMWH in therapeutische doseringen.
• Houd bij overbrugging met therapeutische doseringen LMWH een interval van minimaal 24 uur aan tussen de laatste gift en de interventie.
• Continueer bij patiënten die VKA gebruiken en een pacemaker of ICD wissel of- implantatie ondergaan, de VKA behandeling, mits de therapeutische INR lager is dan 3.0.
• Staak bij patiënten die intraveneus ongefractioneerde heparine gebruiken de heparinepomp minimaal 4 uur, liefst 6 uur, preoperatief.
• Houd, indien voor intraveneuze ongefractioneerde heparine wordt gekozen, een interval tussen de ingreep en het herstarten van de ongefractioneerde heparine van ten minste 24 uur aan; bij een hoog tromboserisico kan dit interval worden verkort naar 12 uur.

Spoedingreep

• Bloeding bij gebruik VKA
• Bloeding bij gebruik LMWH/ ongefractioneerde heparine

Perioperatief beleid bij gebruik DOAC

Onder Directe Orale Anticoagulantia (DOAC) vallen de directe orale factor Xa remmers (Apixaban, Edoxaban, en Rivaroxaban) en de directe orale trombineremmer (Dabigatran).

Bepaal het periprocedureel risico op trombo-embolieën (Tabel 1; laag of hoog) én het periprocedureel risico op bloedingen (Tabel 2; laag, intermediair, of hoog) voorafgaand aan een operatie of interventie.

Voor het beleid kan onderstaand stroomschema aangehouden worden:

• Stroomschema perioperatief beleid DOAC.

Aanbeveling:

• Overbruggingstherapie is bij DOACs niet geïndiceerd; geef dus geen overbruggingstherapie met (LMW)heparine bij staken DOAC gebruik. (Reden: vergelijkbare T½ als LMWH).
• Bepaal voorafgaand voor en na de procedure de nierfunctie, zie stroomschema perioperatief beleid DOAC
• Bepaal het bloedingsrisico (bijvoorbeeld middels het bloedbeeld inclusief trombocyten)
• Bepaal vervolgens het tijdsinterval van staken van de DOAC.

Ingreep met laag bloedingsrisico

Aanbeveling:

• Continueer de antistollingsbehandeling met DOAC
• Overstappen van of naar een andere DOAC kan bij de eerst volgende geplande dosis

Ingreep met intermediair of hoog bloedingsrisico:

Aanbeveling:

• De ingreep kan niet plaatsvinden tijdens het gebruik van antistolling.
• Voor het beleid zie stroomschema perioperatief beleid DOAC

Spoedingreep

Zie werkinstructie Antistolling, bloeding bij gebruik direct werkende orale anticoagulantia (DOAC).
Bloeding bij gebruik DOAC 

Perioperatief beleid bij gebruik trombocyten aggregatieremmers (TAR)

Onder de trombocytenaggregatieremmers vallen de irreversibele remmers: acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium, clopidogrel, en prasugrel.
Onder de reversibele remmers vallen dipyridamol, ticagrelor en NSAID’s, zoals Ibuprofen, Naproxen en Piroxicam.

In deze richtlijn wordt alleen ingegaan op de middelen die als trombocytenaggregatieremmer (TAR) worden toegepast. Zie stroomschema peri-operatief beleid TAR.

Spoedingreep

Zie werkinstructie Antistolling, bloeding bij gebruik Trombocyten Aggregatie Remmer (TAR).

Bij Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) behandeling

Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) bestaat uit ASA in combinatie met een APD receptor/P2Y12 remmer. Dit is geïndiceerd na percutane coronaire interventies (PCI) met stentplaatsing en bij een acuut coronair syndroom (ACS: instabiele angina pectoris en/of myocardinfarct).
Duur van DAPT is 3 maanden na plaatsing van een bare metal stent (BMS) bij stabiele angina pectoris, 6 maanden na plaatsing van een (nieuwe generatie) drug-eluting stent (DES) en 12 maanden bij het acuut coronair syndroom.
Het te vroeg staken van DAPT heeft een hoog risico op in-stent-trombose of coronaire events en wordt dan ook afgeraden vanwege de hoge mortaliteit, die tot 20% kan bedragen, indien zonder DAPT geopereerd wordt in de eerste weken na stentplaatsing. Bij een geplande ingreep bij patiënten die DAPT gebruiken dient altijd vooraf te worden overlegd met de voorschrijver omtrent het beleid van tijdelijk staken van DAPT indien uitstel van de ingreep niet mogelijk is en wanneer de minimale behandelingsduur nog niet is verstreken.(zie tabel 3)

Bij een spoedingreep met een hoge kans op stenttrombose zou overbrugging met een intraveneuze reversibel IIb-IIIa antagonist, zoals Eptifibatide of Tirofiban kunnen worden overwogen. Overbruggen met heparine moet worden vermeden.

Aanbeveling:

• Bij voorkeur acetylsalicylzuur continueren.
• Bij een geplande ingreep bij patiënten die DAPT gebruiken dient altijd vooraf te worden overlegd met de voorschrijver omtrent het beleid van tijdelijk staken van DAPT.
• Stop DAPT perioperatief niet tenzij na bepaald minimaal interval na coronaire interventie waarbij een stent wordt geplaatst, acuut coronair syndroom of na TIA/herseninfarct (zie tabel 3).
• Stel de operatie zo mogelijk uit tot de optimale termijn van gebruik van trombocytenaggregatie remmers (TAR) verstreken is (zie stroomschema peri-operatief beleid TAR)