Bloedingen na een ingreep in de mond komen frequent voor. In een systematisch literatuuronderzoek over de incidentie van bloedingen na extractie van de derde molaar werd een incidentie gepubliceerd van 0-1%, en de door de patiënt zelf gerapporteerde incidentie varieerde van 4 tot 61%. Voorlopige resultaten van een Nederlands cohortonderzoek onder dezelfde doelgroep rapporteren een incidentie van door de patiënt gerapporteerde nabloedingen van 38%, waarvan bijna 2% ernstig. Dit betrof patiënten die geen antitrombotica gebruikten. Oudere onderzoeken lieten zien dat, eveneens bij mensen die geen antitrombotica gebruiken, het bloedingsrisico na extractie van de derde molaar stijgt met de leeftijd.
Antitrombotica verhogen het risico op een bloeding die aanvullende behandeling behoeft. De richtlijn antitrombotisch beleid van de Federatie van Medisch Specialisten (in herziening) maakt onderscheid tussen ingrepen met een laag, intermediair en hoog bloedingsrisico. Alle in de onderhavige richtlijn beschreven ingrepen in de mond worden beschouwd als hebbende een laag bloedingsrisico.
Benadering:
- Wat is de geschatte bloedingsrisico van de ingreep?
- Zijn lokale maatregelen mogelijk?
- Is het nodig de stolling te corrigeren voor de ingreep?
- Wat is de taakverdeling in de keten (samenwerking tussen diverse zorgverleners)
1. Bloedingsrisico van ingrepen
Alle in de onderhavige richtlijn beschreven ingrepen in de mond worden beschouwd als hebbende een laag bloedingsrisico. Dit zijn:
- Extractie gebitselement(en)
- Paradontale ingeep
- Plaatsen implantaat
- Biopteren
- Chirurgische verwijdering gebitselement(en)
- Apexresectie
- Sinusbodemelevatie
- Peri-implantaire chrirurgie
Het bloedingsrisico voor de patiënt van de ingreep dient ingeschat te worden door de arts die de ingreep uitvoert.
| Bij absentie van gedegen bewijs blijft een klinische inschatting van het bloedingsrisico van ingrepen in de mond van belang. Combinaties van factoren die het bloedingsrisico vergroten zijn bijvoorbeeld: |
|
2. Inventariseer of lokale maatregelen mogelijk zijn
- Algemene principes van goede mondzorg (zoals een adequate medische anamnese, gentle tissue handling, hechten en wondcompressie) moeten worden gehanteerd
- Tranexaminezuur 5% mondspoeling 4dd 2 minuten 10ml (50mg/ml) walsend spoelen gedurende 2-5 dagen zolang de wond bloedt; of bijten op een gaasje gedrenkt in tranexaminezuur. Uitzondering op dit advies vormt de groep patiënten die een enkele trombocytenaggregatie-remmer (mono-trombocytenaggregatie-remmer) gebruikt; bij hen kan tranexaminezuur achterwege gelaten worden.
- Hechten na een ingreep in de mond aanbevolen, onafhankelijk van de soort antitrombotica en het al dan niet tijdelijk staken daarvan.
- Geen NSAID’s als pijnstilling voorschrijven, vanwege het additioneel verhoogde risico op nabloedingen en de beschikbaarheid van alternatieve pijnstillende maatregelen.
3. Moet stollingscorrectie plaatsvinden?
De kwaliteit van het bewijs is over het algemeen zeer laag. Dat wil zeggen dat er weinig houvast is om een goed advies te geven omtrent het bloedingsrisico na bloedige ingrepen in de mondzorg bij patiënten die antitrombotica gebruiken.
De voor- en nadelen van het al dan niet staken van antitrombotica voor bloedige ingrepen in de mondzorg moeten worden afgewogen, in het bijzonder ten aanzien van het tromboserisico. Het bloedingsrisico moet bij bloedige ingrepen in de mondzorg altijd als laag beschouwd worden, behoudens de benoemde risico verhogende factoren (zie kader 1).
Patiënten die trombocytenaggregatieremmers (TAR), laag molecuulgewicht heparines (LMWH) of direct werkende anticoagulantie (DOAC) gebruiken
- Hoeven niet te worden gestaakt tenzij het bloedingsrisico als hoog wordt ingeschat (zie kader 1); wel dient rekening gehouden te worden met Tmax van antistolling en moment van ingreep. Dit op elkaar afstemmen (bijv. inname DOAC na ingreep).
- Lokale maatregelen (zie punt 2) worden toegepast
- Overweeg aanvullende maatregelen (bijv. wondoppervlak verkleinen, faseren behandeling, inhechten resorberende wondverbanden) bij aanwezigheid van meerdere factoren die risico op bloeding vergroten (kader 1).
- Overleg met voorschrijven en/of trombosedienst/expertisecentrum of de antistolling gestopt of onderbroken kan worden als wordt ingeschat dat bovenstaande aanvullende maatregelen niet afdoende zijn.
- Bij abcesincisie: overleg bij twijfel met MKA-chirurg.
Patiënten die vitamine K-antagonisten (VKA) gebruiken:
- Bij patiënten die vitamine K-antagonisten gebruiken is bepaling van de INR van belang. In de literatuur wordt een INR tot en met 3,5 veilig geacht voor het uitvoeren van bloedige ingrepen in de mondzorg.
- VKA hoeft niet te worden gestaakt bij INR ≤ 3,5 max 24 uur/één dag oud, tenzij het bloedingsrisico als hoog wordt ingeschat (zie kader 1)
- De ingreep wordt zo atraumatisch mogelijk verricht
- Lokale maatregelen (zie punt 2) worden toegepast
- Overweeg aanvullende maatregelen (bijv. wondoppervlak verkleinen, faseren behandeling, inhechten resorberende wondverbanden) bij aanwezigheid van meerdere factoren die risico op bloeding vergroten (kader 1).
- Overleg met voorschrijven en/of trombosedienst/expertisecentrum of de antistolling gestopt of onderbroken kan worden als wordt ingeschat dat bovenstaande aanvullende maatregelen niet afdoende zijn .
- Bij INR > 3.5 of INR-bepaling > 24 uur/één dag oud: overleg met trombosedienst/expertisecentrum of bepaal cito de INR
Patiënten die een combinatie van antitrombotica gebruiken (inclusief combinaties van TAR)
- Bij combinatie van VKA of LMWH overleg met trombosedienst/expertiesecentrum
- Bij overige combinaties overleg met voorschrijver of het veilig is om medicatie kortdurend aan te passen
Belangrijkste punten:
- In principe doorgaan antistolling bij ingrepen zonder verhoogd bloedingsrisico
- Houd hierbij rekening met de Tmax
- Bij VKA moet INR < 3.5 zijn (max 24 uur/één dag oud)
- Schrijf mondspoeling Tranexaminezuur voor, behalve bij monoTAR
- Schrijf GEEN NSAIDS voor als pijnstilling
4. Taakverdeling in de keten
De mondzorgverlener dient de patiënten te informeren over de risico’s van continueren dan wel tijdelijk staken van antitrombotica bij het ondergaan van een bloedige ingreep in de mondzorg. Bij het geven van een tijdelijk stakingsadvies hoort ook een advies voor het herstarten van de antitrombotica, eventueel in overleg met de voorschrijver dan wel trombosedienst/expertisecentrum. Daarbij is het van belang om na te gaan of de patiënt de informatie heeft begrepen
Bij de mondzorgverlener zijn twee momenten kritisch voor het verlenen van veilige zorg voor de patiënt die antitrombotica gebruikt:
- De identificatie van de patiënt die antitrombotica gebruikt;
– Registreer informatie over antitrombotica in de status van de patiënt - De patiënt die antitrombotica gebruikt krijgt een interventie:
- Stel diagnose en spreek een ingreep af
- Geef de patiënt een recept voor een tranexaminezuur mondspoeling (tenzij de patiënt een enkele TAR gebruikt) en instrueer de patiënt dit tijdig, voorafgaand aan de ingreep, bij de apotheek af te geven gezien de bereidingstijd
- De patiënt ontvangt mondelinge en schriftelijke instructies over het postoperatieve beloop en de te nemen maatregelen bij nabloeding;
- Maak een inschatting van de noodzakelijkheid van de ingreep en inventariseert het risico op een bloeding bij de patiënt conform de adviezen van deze richtlijn
- Werk status van patiënt volledig bij wat betreft afspraken over antitrombotica
- De patiënt meldt zich telefonisch bij een mondzorgverlener als een nabloeding toch optreedt en niet zelf te stoppen is
- De mondzorgverlener is voor de patiënt bereikbaar buiten kantooruren.
Patiënten die een VKA gebruiken, al dan niet in combinatie met een TAR, en die een bloedige ingreep moeten ondergaan (zie ook kader 1)
De uitvoerder van de ingreep:
- Bespreekt met de patiënt om de INR maximaal 24 uur/één dag voor de ingreep te laten controleren
- Overlegt bij een te hoge INR of bij anderszins verhoogd bloedingsrisico (zie kader 1) met trombosedienst/expertisecentrum of met de voorschrijver over eventuele aanpassing van de medicatie
- Informeert trombosedienst/expertisecentrum uiterlijk een week voor de ingreep over datum, type ingreep en gewenst antistollingsbeleid (gewenste INR op de dag van de ingreep)
- Informeert trombosedienst/expertisecentrum na de ingreep over eventuele complicaties (met name nabloedingen)
De trombosedienst/het expertisecentrum:
- Geeft terugkoppeling aan de uitvoerder over de INR die maximaal 24 uur/één dag voor de ingreep is bepaald
- Regelt dosering van de VKA en communiceert dit met patiënt en met de uitvoerder
Bovenstaande tekst is gebaseerd op de klinische praktijkrichtlijn “KPR Bloedige ingrepen in de mondzorg bij patiënten die antitrombotica gebruiken”