Ingrepen en lever insufficiëntie

Bij leverinsufficiëntie treden er veranderingen op in de bloedstolling die enerzijds kunnen leiden tot een toegenomen bloedingsneiging, en anderzijds tot een toegenomen stollingsneiging. Hoe deze balans is bij een individuele patiënt is op grond van laboratoriumonderzoek (zoals bijvoorbeeld INR, APTT) niet goed te voorspellen. De hemostatische balans moet als delicaat beschouwd worden¹.

Procedure gerelateerde bloedingen komen niet vaak voor, al zou trombocytopenie (<50×10⁹/l) bloedingen kunnen voorspellen. De PT/INR en APTT zijn geen goede voorspellers van het risico op bloedingen. Het risico op veneuze trombose (vena porta en overige buikvene trombose, DVT en longembolie) is juist verhoogd in leverpatiënten.

Benadering:

1. Is de ingreep (überhaupt) geassocieerd met bloedingen?
2. Zijn lokale maatregelen mogelijk?
3. Is het nodig medicatie (antistolling, antitrombotica) te stoppen voor de ingreep?
4. Is het nodig de stolling te corrigeren voor een ingreep?
5. Hoe corrigeren we de stolling?

1. Bloedingsrisico van ingrepen

Dit risico dient ingeschat te worden door de arts die de ingreep uitvoert.

Richtlijn inschatting bloedingsrisico volgens de Landelijke Richtlijn Antitrombotisch Beleid 2020

2. Inventariseer of lokale maatregelen mogelijk zijn:

• Chirurgisch extra aandacht voor lokale hemostase (overhechting, spongostan of fibrinelijm).
• Bij orale ingrepen tranexaminezuur mondspoeling.
  ** Tandheelkundige ingrepen: tranexaminezuur mondspoeling 4dd 10ml (50mg/ml) en tabletten (4dd 1000mg). Geen NSAID’s.
• Lokale maatregelen bij leverbiopt: geplugd percutaan leverbiopt, transjugulair biopt, fibrinelijm.

3.Is het nodig medicatie (antistolling, antitrombotica) te stoppen voor de ingreep?

Bij een ingreep moet het bloedingsrisico van de ingreep worden afgewogen tegen het risico op het optreden van trombo-embolische complicaties bij het staken van de antistolling. Voor hoog bloedingsrisico ingrepen is in principe het tijdelijk staken van antistolling of antitrombotica geïndiceerd.

Zie hiervoor ook: Perioperatief beleid 

4. Moet er stollingscorrectie plaatsvinden?

Het komt frequent voor dat de PT (INR) en APTT afwijkend zijn bij cirrose. Ondanks een verlengde PT/APTT kan door een relatief groter tekort van natuurlijke anticoagulantia zoals antitrombine, proteïne C of S of (die niet meegenomen worden in deze tests) er een protrombotisch fenotype zijn. De INR voorspelt het bloedingsrisico niet en tussen laboratoria bestaat er een grote variabiliteit. De INR kan normaal zijn bij patienten die DOACs gebruiken. De APTT geeft geen goede weergave van de mate van leverfunctiestoornis, en is meestal normaal bij levercirrose door hoog factor VIII⁵.

• Bij ingreep met klinisch niet-significant bloedingsrisico: in principe geen stollingscorrectie of vitamine K op de dag voor de ingreep.
• Bij ingreep met laag bloedingsrisico: Vitamine K op de dag voor de ingreep.
• Bij ingreep met hoog bloedingsrisico moet stollingscorrectie plaatsvinden. Bepaal trombocyten, PT-INR en fibrinogeen.
• Bij actieve bloeding moet stollingscorrectie plaatsvinden. Bepaal trombocyten, PT-INR en fibrinogeen.
• Is het nodig medicatie (antistolling, antitrombotica) te stoppen voor de ingreep?*
  *Bij een ingreep moet het bloedingsrisico van de ingreep worden afgewogen tegen het risico op het optreden van trombo-embolische complicaties bij het staken van de antistolling. Voor hoog bloedingsrisico ingrepen is in principe het tijdelijk staken van antistolling of antitrombotica geïndiceerd.
  Zie hiervoor ook: Perioperatief beleid 

5. Hoe corrigeren we de stolling?

Middelen die gebruikt worden voor stollingscorrectie:

• Vitamine K 10 mg 1 dd po, vanaf de dag voor de ingreep, in totaal max 1 week.
• protrombinecomplex-concentraat/PCC (Cofact®): Corrigeert INR, effectiviteit niet onderzocht in patiënten met cirrose. 25 U FIX/ kg (=1ml/kg) leidt tot verbetering van (toegediende) stollingsfactor waarden in patiënten met cirrose³. Overweeg Cofact® te geven bij actieve bloeding. (Rekenvoorbeeld: bij patiënt van 80kg: 80ml Cofact®).
• Tranexaminezuur (antifibrinolytica): Toedienen bij patiënten met slijmvlies-gerelateerde ingrepen en leverresecties/transplantaties. Weinig bijwerkingen, minimaal trombose risico. Dosering: Tranexaminezuur oraal 3-4 x 1000 mg per dag. Mondspoeling 4dd 10ml (50mg/ml) bij ingrepen in de mond.⁵
• Trombocytentransfusie: Overweeg bij Trombocyten <50×10⁹/l ⁴. Advies dosering: 1 EH (= 5 donoren trombocyten concentraat) toedienen, indien T nog steeds<50×10⁹/l een tweede EH trombocyten geven, en zonder een opbrengst af te wachten aan de ingreep beginnen. Het getal van 50×10⁹/l is namelijk niet altijd haalbaar; zo kan bij splenomegalie de opbrengst beperkt zijn. Het risico op bloedingen dat kan worden geaccepteerd hangt samen met de noodzaak van de ingreep. Soms accepteren we een verhoogd risico op bloedingen als het niet mogelijk is om het trombocytenaantal op >50×10⁹/l te brengen.
• Fibrinogeen concentraat (Fibryga®): Overweeg indien fibrinogeen <1.2g/l ⁵. Berekening dosis: Dosis = gewenste stijging (g/l) × lichaamsgewicht (kg)/17,0 (g/l per g/kg). Streef naar fibrinogeen van minimaal 1,2 g/l. Ampulgrootte in Erasmus MC=1g. (Rekenvoorbeeld: bij pt van 85kg met fibrinogeen van 0.6 g/l: 0.6×85/17=3g). De halfwaardetijd van fibrinogeen is ongeveer 80 uur (farmacotherapeutischkompas.nl), dit kan korter zijn bij hevig bloedverlies.
  • Bij operatie, indien <1.2g/l: meten preoperatief na correctie met fibrinogeen concentraat en de dag postoperatief (of peroperatief indien hevig bloedverlies optreedt). In een stabiele situatie is 1x daags suppletie voldoende, gezien de lange halfwaardetijd.
  • Bij fors bloedverlies bij ingrepen of bloedingen kan fibrinogeen ook met spoed met de ROTEM (FIBTEM) gemeten worden.
• Bij leverresectie vermindert tranexaminezuur het bloedverlies⁴.
• Nierfalen en infecties behandelen. Dit compromitteert ook de bloedstolling

Niet te gebruiken middelen voor stollingscorrectie: 

• Omniplasma (of FFP): heeft geen effect op hemostase bij levercirrose. Niet geven²
• DDAVP (desmopressine): Geen effect op factor VIII en VWF bij levercirrose. Niet geven ⁶

Literatuur

1. Lisman T, Porte RJ. Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical consequences. Blood. 2010;116(6):878-885.
2. Potze W, Porte RJ, Lisman T. Management of coagulation abnormalities in liver disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(1):103-114.
3. Lesmana CR, Cahyadinata L, Pakasi LS, Lesmana LA. Efficacy of Prothrombin Complex Concentrate Treatment in Patients with Liver Coagulopathy Who Underwent Various Invasive Hepatobiliary and Gastrointestinal Procedures. Case Rep Gastroenterol. 2016;10(2):315-322.
4. Under the auspices of the Italian Association for the Study of Liver D, the Italian Society of Internal M. Hemostatic balance in patients with liver cirrhosis: Report of a consensus conference. Dig Liver Dis. 2016;48(5):455-467.
5. Tripodi A, Primignani M, Mannucci PM, Caldwell SH. Changing Concepts of Cirrhotic Coagulopathy. Am J Gastroenterol. 2017;112(2):274-281.
6. Arshad F, Stoof SC, Leebeek FW, et al. Infusion of DDAVP does not improve primary hemostasis in patients with cirrhosis. Liver Int. 2015;35(7):1809-1815.