De inhoud van dit hoofdstuk is op basis van de Landelijke Richtlijn Antitrombotisch Beleid 2016.
Diepe veneuze trombose (DVT)
Indien een DVT wordt vermoed blijkt er slechts bij ongeveer 25% van de patiënten uiteindelijk een trombose aanwezig te zijn.
De diagnostiek bestaat uit:
- klinische beslisregel (KBR)
- D-dimeer
- echografie (compressie-ultra sonografie, CUS).
Klinische beslisregel DVT (Wells PS, Lancet 1997, 350: 1795-98)
| Gegevens uit anamnese of lichamelijk onderzoek | Score |
|---|---|
| aanwezigheid maligniteit | 1 |
| immobilisatie onderste extremiteiten | 1 |
| recente bedrust (> 3 dagen) of grote operatie in afgelopen 4 weken | 1 |
| gelokaliseerde zwelling in verloop diep veneuze systeem | 1 |
| gezwollen been | 1 |
| kuitzwelling (links-rechts verschil > 3 cm) | 1 |
| pitting oedeem | 1 |
| collaterale oppervlakkige venen (geen varicosis) | 1 |
| grotere kans op alternatieve diagnose | -2 |
| hoog risico | ≥ 3 |
| matig risico | 1-2 |
| laag risico | ≤ 0 |
D-dimeer
In het Erasmus MC wordt de D-dimeer test verricht op het hemostase laboratorium. De test kan worden aangevraagd middels HiX of via het hemostase-onderzoek aanvraagformulier of via (extern) Erasmus MC laboratorium diagnostiek. De test is afwijkend bij een D-dimeer >0.5 mg/l.
Het is aangetoond dat de combinatie van een lage en matige klinische vooraf kans (KBR < 2) bepaald met de klinische beslisregel (KBR) volgens Wells (zie hierboven) en een normale D-dimeer uitslag bij patiënten met verdenking DVT deze diagnose veilig uitsluit, met een hoge negatief voorspellende waarde. Alle overige patiënten moeten additionele testen ondergaan, zoals de echografie.
Echografie (compressie-ultra sonografie, CUS)
Echografie heeft een sensitiviteit en specificiteit van 90-95 % bij de diagnostiek van proximale trombose van het been en is derhalve het onderzoek van keuze. Een echografie bij verdenking op DVT kan meestal direct worden uitgevoerd na overleg met de dienstdoende radioloog. Bij een sterke klinische verdenking en een negatieve CUS kan een flebografie worden overwogen. Dit geldt met name voor patiënten met een verdenking op DVT van de arm. Uiteraard dient bij een hoge klinische verdenking en een negatieve CUS het onderzoek na 5-7 dagen te worden herhaald.
Diagnostische strategie bij verdenking diepe veneuze trombose
Longembolie (LE)
Van alle patiënten met de klinische verdenking op een longembolie wordt uiteindelijk bij ongeveer 15-20% de diagnose gesteld. Studies hebben aangetoond dat de diagnose longembolie veilig verworpen kan worden bij een lage kans op longembolie volgens de klinische beslisregel in combinatie met een negatieve D-dimeer test. Daarnaast is gebeblen dat het even veilig is om de spiraal CT te gebruiken in plaats van de ventilatie-/perfusiescan of pulmonalisangiografie om de diagnose longembolie te verwerpen. De diagnostiek wordt momenteel uitgevoerd middels het YEARS algoritme, bestaande uit klinische kenmerken in combinatie met de concentratie van D-dimeren.
Klinische kenmerken
Uit onderzoek blijkt dat de aanwezigheid van minimaal 1 van 3 klinische criteria voldoende is om het onderscheid te kunnen maken tussen patiënten die een hoge of een lage kans hebben op een longembolie. Deze kenmerken zijn: klinische tekenen van een trombosebeen, hemoptoë of het feit dat longembolie de meest waarschijnlijke diagnose is.
Daarnaast is het belangrijk bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek te letten op aanwijzingen voor een trombosebeen, aangezien dit consequenties heeft voor de behandeling (compressietherapie naast antistolling).
D-dimeer
In het Erasmus MC wordt de D-dimeer test verricht op het hemostase laboratorium. Deze test kan worden aangevraagd middels HiX of via het hemostase-onderzoek aanvraagformulier of via (extern) Erasmus MC laboratorium diagnostiek. De test is afwijkend bij een D-dimeer >0.5 mg/l.
Spiraal CT
De Multi-slice spiraal CT die gebruikt wordt binnen het Erasmus MC is goed bruikbaar voor de diagnostiek van een longembolie. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat iedere patiënt met de verdenking longembolie direct een spiraal CT krijgt, maar dat eerst de kans op een longembolie middels de klinische beslisregel bepaald wordt in combinatie met de D-dimeer uitslag (in het Erasmus MC volgens het YEARS-protocol). Een spiraal CT dient, bij een hoge verdenking, te worden aangevraagd met daarop de toevoeging “longembolie protocol”. De afdeling Radiologie streeft ernaar om deze CT binnen 24 uur te verrichten. Eventueel kan bij hoge klinische verdenking al gestart worden met therapeutisch LMWH in afwachting van de uitslag.
Indien een spiraal CT niet mogelijk is, bijvoorbeeld door contrastallergie, fysieke beperkingen etc, kan een ventilatie/perfusiescan als alternatief worden verricht. Bij klachten van het been kan ook een echo worden gemaakt om een trombosebeen aan te tonen; indien deze aanwezig is, bestaat er een indicatie voor antistolling en starten met compressietherapie.
YEARS beslisregel
Diagnostiek bij zwangeren met een verdenking van veneuze trombo-embolie
Bij zwangeren met een verdenking longembolie is objectieve diagnostiek noodzakelijk. Het onderstaande YEARS- algoritme voor zwangeren (New Journal of England 2019) kan hierbij gevolgd worden. De kans dat de D-dimeer concentratie laag is, is bij zwangeren minder groot, met name in het derde trimester of in het kraambed. Wanneer de D-dimeer concentratie hoog is, zal ook beeldvorming moeten volgen. De eerste stap kan zijn het vervaardigen van een CUS van alleen het aangedane been. Indien er een (asymptomatische) DVT aanwezig is, is er een indicatie voor antistolling en is verdere diagnostiek niet strikt noodzakelijk. Als er geen trombose zichtbaar is, is beeldvorming met óf spiraal CT óf ventilatie/perfusie scintigrafie aangewezen. Bij een Multi-slice spiraal CT is er een zeer lage radiatiedosis voor de foetus (0.013-0.06 mSv) evenals bij ventilatie (0.3 mSv) en perfusie (0.2 mSv) scintigrafie.
YEARS-beslisregel bij zwangeren
(klik op figuur voor een vergroting)
van der Pol, L. M., Tromeur, C., Bistervels, I. M., Ni Ainle, F., van Bemmel, T., Bertoletti, L., Couturaud, F., van Dooren, Y. P. A., Elias, A., Faber, L. M., Hofstee, H. M. A., van der Hulle, T., Kruip, M. J. H. A., Maignan, M., Mairuhu, A. T. A., Middeldorp, S., Nijkeuter, M., Roy, P. M., Sanchez, O., Schmidt, J., … Artemis Study Investigators (2019). Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. The New England journal of medicine, 380(12), 1139–1149. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813865
Ook een trombosebeen bij een patiënt met een longembolie?
Omdat compressietherapie belangrijk is voor patiënten met een trombosebeen is het belangrijk om bij patiënten met een bewezen longembolie bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek ook te letten op de benen. Bij verdenking trombosebeen dient een echo gemaakt te worden om dit aan te tonen of uit te sluiten.
Echocardiografie bij verdenking longembolie
Bij patiënten die zich presenteren met een een ernstige hemodynamische instabiliteit kan echocardiografie van groot belang zijn. Soms is door de hemodynamische toestand van de patiënt geen CT mogelijk. Met echocardiografie kan een acute rechter ventrikel belasting worden aangetoond, wat de diagnose longembolie waarschijnlijker maakt, meestal in combinatie met veranderingen op het ECG. In deze zeldzame gevallen met een slechte prognose kan op basis van het echocardiografiebeeld worden besloten tot het toedienen van trombolytische therapie
Overige diagnostiek bij VTE
Gezien de toegenomen frequentie van spontane VTE bij patiënten met een maligniteit dient men alert te zijn.
Anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op:
- Algehele conditie, gewichtsverlies
- Mammae onderzoek bij vrouwen
Aanvullende diagnostiek:
- Lab, BSE, bloedbeeld, Calcium, leverenzymen, ureum, kreatinine
- PSA-onderzoek bij mannen > 50 jaar
- X-thorax (vanaf 50 jaar en bij rokers vanaf 40 jaar)
- Urine sediment m.n. voor erytrocyturie
Verder aanvullend onderzoek wordt gedaan op indicatie vanuit de anamnese