Budd Chiari syndroom (BCS) wordt veroorzaakt door obstructie van de bloeddoorstroming van de lever, meestal door een trombose van de vena hepaticae. Obstructie door trombose kan optreden op het niveau van levervenules tot aan vena cava inferior. Vena porta trombose (VPT) komt vaak voor bij patiënten met abdominale infecties en ontstekingen en bij preëxistent lever lijden. Ook stollingsafwijkingen en myeloproliferatieve ziekten verhogen de kans op het ontstaan van BCS of VPT. Onze afdeling werkt mee aan wetenschappelijk onderzoek naar de etiologie van BCS en vena porta trombose. Dit gebeurt in samenwerking met Dr. H.L.A Jansen van de afdeling MDL van het Erasmus MC.
Symptomen
- ascites, buikpijn en hepatomegalie
- soms acuut leverfalen (BCS).
Diagnostiek
Echo-doppler, CT-scan, evt. leverbiopt (iom MDL arts).
Oorzaken
- erfelijke trombofilie
- myeloproliferatieve ziekte (MPS, Essentiele Trombocytose, Polycythemia Vera)
- paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH)
- orale anticonceptie pil
- lokale infecties (VPT).
Behandeling
- antistolling (ongefractioneerde heparine, gevolgd door orale antistolling)
- evt trombolyse conform het navolgende protocol
- TIPS
- levertransplantatie (fulminant BCS).
Standaard onderzoek naar etiologie bij VPT en BCS
Laboratorium onderzoek
- Hb, Ht, L, diff, T, MCV, ery, ijzer, ferritine, transferrine (op indicatie epo)
- stollingsonderzoek: PT (INR), F V, FVII, pakket trombofilie diagnostiek (F V Leiden, Prothrombinegenvariant, Antitrombine, Proteine C en S, lupus anticoagulans, ACL IgG en IgM, homocysteine.
- Pi-verankerde eiwitten (PNH, via immunologie).
Beenmergdiagnostiek
- cyto-morfologisch onderzoek
- koloniekweken +/- IL-3 (vooralsnog alleen bij BCS)
- botbiopt histologie.
Op indicatie
Plasma-/ery-volume.
Thrombolyse bij Budd Chiari Syndroom en vena porta trombose
Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht waarin het nut van trombolyse in deze situaties is bewezen. In het Erasmus MC is enige gunstige ervaring opgedaan, zowel met lokale als systemische trombolyse. Er is een protocol voor zowel Budd Chiari Syndroom als vena porta trombose opgesteld. Hiervoor dient overleg te zijn met de hematologische consulent/dienstdoende hematoloog.
Indicatie
- patiënten met een bewezen acute (maximaal 7 dagen oud, op basis van beschikbare gegevens) trombose van de vena porta (VPT) en trombose van de vena hepaticae (BCS)
- progressie van acute VPT ondanks adequate heparine therapie
- acute VPT in combinatie met een vena mesenterica trombose.
Exclusie
- portaal cavernoom
- VPT met varices of portale hypertensie
- darmischemie.
(Relatieve) contra-indicaties voor trombolytische therapie
- recente (<2 weken) oesophagusvaricesbloeding (evt. gastroscopie tevoren uitvoeren)
- actief ulcus pepticum
- actieve colitis ulcerosa/ ziekte van Crohn
- pancreatitis
- chirurgische ingreep, trauma of hartmassage < 2 weken geleden
- manifeste bloeding of bloedingsneiging
- trombopenie < 60 x 109/L(die niet middels transfusie te supporten is)
- recent CVA (<3 maanden) of intracraniële maligniteit
- zwangerschap
- ernstige hypertensie (diastolisch > 110 mmHg of systolisch > 190 mmHg)
- retinopathie door diabetisch mellitus of hypertensie
- maligniteit
- recente (< 2 weken) biopten
- percutane manipulaties.
Diagnostiek
- multi-detector spiraal CT-scan (echo doppler kan vals negatieve en vals positieve uitkomsten geven)
- bij spontaan opgetreden trombose: uitgebreid stollingsonderzoek naar verworven of erfelijke trombofilie (deficiëntie Prot C/ Prot S/ Antithrombine III, Factor V Leiden mutatie, prothrombinegen variant, lupus anticoagulans, anticardiolipine en β-2GPI antilichamen en op indicatie onderzoek naar onderliggende myeloproliferatieve aandoeningen en PNH)
- laboratoriumonderzoek: kruisserum, Hb, trombocyten, leukocyten, nier- en leverfuncties, fibrinogeen, D-Dimeer, alpha2-antiplasmine, protrombinetijd (PT), APTT, spijtplasma.
Behandelingsschema
- overplaatsing patiënt naar Intensive Care Unit
- transjugulaire (in plaats van transhepatische) introductie catheter voor lokale toediening trombolyticum
- bij gecombineerde trombose van vena hepaticae en vena porta, trombolyse eventueel na plaatsing TIPS
- indien lokale trombolyse niet mogelijk is, overweeg systemische trombolyse
- uitgangs venogram maken.
LOKALE toediening recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA)
- heparine wordt in een lage dosering toegediend (10.000 E/24 hr)
- 10 mg rt-PA bolus lokaal via catheter toedienen in 10 min
- onderhoudsdosering rt-PA: 2 mg/uur lokaal via catheter
- afhankelijk van systemische effecten van trombolytische therapie en mate van lysis van het stolsel bepalen hoelang de rt-PA wordt gecontinueerd, maximaal 100 mg/ 24 hr; maximaal 3 dagen toedienen
- eventueel kan een extra bolus rt-PA worden gegeven of de dosering worden opgehoogd indien er geen therapeutisch effect is bereikt
- staken rt-PA bij rekanalisatie vena porta
- daarna ophogen heparine toediening tot therapeutische dosering (aPTT ratio 2,2-2,7).
Toediening heparine (ongefractioneerd)
- tijdens trombolytische therapie: 10.000E/ 24 hr
- na staken trombolyse: ophogen heparine (zonder bolus), dosering o.b.v. APTT-ratio aanpassen (APTT-ratio 2.2 – 2.7) volgens nomogram (zie bladzijde 30)
- na 5 dagen start orale antistolling en na adequate instelling (INR tussen 2.5 en 3.5), heparine staken.
Follow up*
* Van essentieel belang voor monitoring complicaties en evalueren gevoerde beleid. Op grond hiervan kunnen in de toekomst aanpassingen aan het protocol makkelijker toegepast worden!
- tijdens trombolytische therapie: 2dd venografie vena porta (= gouden standaard).
- venografie na staken therapie, daags erna; evt CT-scan, MRI-angio.
- Hb controle à 4 uur (voor het vroegtijdig opsporen van bloedingscomplicaties).
- stollingsonderzoek voor start therapie, 4 uur na start en daarna iedere 12 uur gedurende rt-PA infusie: fibrinogeen, D-Dimeer, FDP, alpha2-antiplasmine, trombocyten, APTT, PT.
- na staken rt-PA 1 x daags bovenstaand stollingsonderzoek tot normalisatie van fibrinogeen en FDP. Dagelijks APTT-ratio i.v.m. heparine dosering.
- streven naar trombocyten > 60, fibrinogeen > 0.80 (eventueel suppleren met FFP of bij persisterend geïsoleerd verlaagd fibrinogeen met fibrinogeen concentraat).