Laag moleculair gewichtsheparine (LMWH)
Eén van de standaardbehandelingen voor VTE is LMWH, vooral in de setting van een maligniteitsgeassocieerde VTE. In het Erasmus MC is gekozen voor Nadroparine (Fraxiparine® of Fraxoparine Forte®). Deze behandeling kan subcutaan gegeven worden, waarbij de huisarts, de wijkverpleegkundige, de patiënt zelf of een familielid van de patiënt de injecties toedient. De dosering is standaard volgens onderstaande tabel.
Voor elke gebruikelijke dosis is een wegwerpspuit in de handel.
|
LMWH |
Merknaam |
Profylaxe VTE |
Behandeling VTE |
|
|
nadroparine |
Fraxiparine®/Fraxiparine Forte® |
1 dd 2850 aXa IE |
1 dd 171 aXa IE/kg s.c. (alternatief: 2dd 86 aXa IE/kg) d.w.z.: |
|
|
|
|
1 dd 5700 aXa IE* |
||
|
< 40 kg |
2 dd 86 aXa IE/kg |
|||
|
40-49 kg |
2 dd 3.800 aXa IE |
|||
|
50-69 kg |
1 dd 11.400 aXa IE |
|||
|
70-89 kg |
1 dd 15.200 aXa IE |
|||
|
> 90 kg |
1 dd 19.000 aXa IE |
|||
|
90-110 kg |
2dd 9.500 aXa IE |
|||
|
110-135 kg |
2dd 11.400 aXa IE |
|||
|
135 – 180 kg |
2dd 15.200 aXa IE |
|||
|
>180 kg |
2dd 19.000 aXa IE |
|||
|
dalteparine |
Fragmin® |
1 dd 2500 E |
1 dd 200 E/kg s.c., d.w.z.:
|
|
|
|
|
1 dd 5000 E* |
||
|
<55 kg: |
1 dd 200 E/kg |
|||
|
55-65 kg: |
1 dd 12.500 E |
|||
|
65-85 kg: |
1 dd 15.000 E |
|||
|
>85 kg: |
1 dd 18.000 E |
|||
|
enoxaparine |
Clexane® |
1 dd 20 mg |
1 dd 1,5 mg/kg s.c. of 2 dd 1 mg/kg s.c. |
|
|
tinzaparine |
Innohep® |
1 dd 175 aXa/kg s.c., d.w.z.: |
||
|
< 60 kg: |
1 dd 175 aXa/kg |
|||
|
60-80 kg: |
1 dd 14.000 IE |
|||
|
> 80 kg: |
1 dd 18.000 IE |
|||
|
* hoog risico profylaxe |
||||
Let op: Er bestaat een groot verschil tussen Fraxiparine® 0,8 ml en Fraxiparine Forte® 0,8 ml, namelijk 7600 AXa-IE versus 15.200 AXa-IE.
Bij het voorschrijven dient het gewenste preparaat goed opgeschreven te worden.
Laboratoriumcontrole
Er hoeft geen routinematig onderzoek te worden verricht bij het gebruik van LMWH.
Wel spiegel controle nodig bij
- Zwangerschap (tijdens de zwangerschap neemt de klaring van LMWH toe, dit is niet direct aan het gewicht te relateren)
- Kreatinineklaring < 30 ml/min (zie onderstaande tekst “verminderde nierfunctie”)
- Obesitas BMI > 30 kg/m2
Er dient een spiegel te worden bepaald 4 uur na subcutane toediening.
Bij eenmaal daags dosering wordt gestreefd naar een anti-Xa spiegel van 1.0-2.0 U/ml en bij tweemaal daagse toediening van 0.6-1.0 U/ml.
Uitzondering: patiënten met hartkleppen: NB andere streefspiegel.
Contra-indicaties LMWH
- Overgevoeligheid voor LMWH (Advies: probeer een ander preparaat bij huidreacties)
- Actieve bloeding
- Heparine geinduceerde Trombocytopenie (HIT)
Verminderde nierfunctie
Bij een verminderde nierfunctie kan de klaring van LMWHs vertraagd zijn. Dit is afhankelijk van het soort LMWH (Atiq et al EJCP 2015)
Voor nadroparine gelden do volgende adviezen:
Therapeutische dosering
- Klaring <10 mL/min
– Eerste gift normale dosis, vervolgens 50% van de normale dosis ; indien LMWH langer dan 3 dagen wordt gebruikt anti-Xa activiteit monitoren en op geleide van anti-Xa spiegel de dosis corrigeren. Overbrugging met ongefractioneerde heparine is het alternatief. Met ongefractioneerde heparine is er geen gevaar van accumulatie en het effect is gemakkelijk te monitoren. Het vereist echter een continue intraveneuze heparinetoediening met frequente APTT controles en ervaring met het doseren op geleide van APTT’s - Klaring 10-30 mL/min
– Geen dosisreductie
– Na 3 dagen anti-Xa spiegels meten en op geleide daarvan de dosering aanpassen. Let op: alleen anti-Xa meten indien er verwacht wordt dat er minimaal een week wordt behandeld met nadroparine. - Klaring 30-60 mL/min
– Dosisreductie en anti-Xa monitoring niet nodig
Profylactische dosering
Dosisreductie en anti-Xa monitoring niet nodig
Ongefractioneerde heparine (UFH)
Onder bepaalde omstandigheden gaat de voorkeur uit naar ongefractioneerde heparine dat makkelijker te couperen is.
Ongefractioneerde heparine wordt gebruikt bij patiënten die een indicatie voor therapeutisch heparine hebben én:
- diepe trombocytopenie (met transfusies trombocyten > 40 x 109/l houden)
- op zeer korte termijn ingrepen moeten ondergaan zoals lumbaalpuncties, plaatsen centraal veneuze katheter, etc.
- levensbedreigende longembolie.
De initiële oplaaddosis en de vervolgdosis ongefractioneerde heparine is weergegeven in onderstaande tabel 2. Na 6 uur wordt de APTT gecontroleerd en wordt de dosis zonodig aangepast aan de hand van tabel 3 (Bron: richtlijnendatabase.nl)
De streefwaarde is een APTT ratio van 1.9 – 2.3, gebaseerd op de daarbij behorende therapeutische range van de anti-Xa-spiegel (0.3-0.7 U/ml).
Dit is een algemene richtlijn waarvan op klinische gronden afgeweken kan worden.
|
*Bolus toediening d.m.v. ampul heparine 5000IE=5ml |
|||
|
Gewicht (kg) |
Oplaaddosis (IE)* |
Onderhoud (IE/24 uur)** |
Pompstand (ml/uur) |
|
< 50 |
3500 |
20.000 |
1,7 |
|
50 – 69 |
5000 |
25.000 |
2,1 |
|
70 – 89 |
5000 |
30.000 |
2,5 |
|
90 – 109 |
5000 |
35.000 |
2,9 |
|
> 110 |
7500 |
40.000 |
3,3 |
|
APTT |
Bolus |
Stop |
Dosisverandering |
Volumeaanpassing |
Volgende |
|
< 1.5 |
5000 |
+ 3600 |
+ 0,3 ml/uur |
na 6 uur |
|
|
1.5 – 1.9 |
5000 |
– |
+ 2400 |
+ 0,2 ml/uur |
na 6 uur |
|
1.9 – 2.3 |
– |
– |
– |
volgende dag |
|
|
2.3 – 2.5 |
– |
– |
– 2400 |
– 0,2 ml/uur |
volgende dag |
|
2.5 – 2.8 |
– |
30 |
– 2400 |
– 0,2 ml/uur |
na 6 uur |
|
> 2.8 |
– |
60 |
– 3600 |
– 0,3 ml/uur |
na 6 uur |
Bij patiënten die een hoge dosis ongefractioneerde heparine krijgen en geen therapeutische APTT ratio bereiken, wordt geadviseerd om anti-Xa spiegels te meten (therapeutische range hierbij 0,3-0,7 IU/ml).
Beleid bij bloeding
Omzetting ongefractioneerde heparine (UHF) naar LMWH
| Situatie | Beleid |
| APTT ratio niet voldoende/ te laag | Ongefractioneerde heparine (UHF) staken en LMWH direct toedienen |
| APTT voldoende hoog/verlengd | Ongefractioneerde heparine (UHF) 3 uur staken en LMWH toedienen |
| APTT te hoog/verlengd | Ongefractioneerde heparine (UHF) 6 uur staken en LMWH toedienen |
Bij twijfel overleggen met stollingstelefoon (30285) of dienstdoende hematoloog stolling
Trombocytenaggregatie remmers (TAR)
Onder de bloedplaatjesremmers vallen de irreversibele remmers: acetylsalicylzuur, clopidogrel en prasugrel. Onder de reversibele remmers vallen ticagrelor, dipyridamol en NSAID’s, zoals Ibuprofen en Naproxen.
In deze richtlijn wordt uitsluitend ingegaan op de middelen die als bloedplaatjesremmer worden toegepast, zie tabel vanuit de Richtlijn Antitrombotisch Beleid 2016.
|
Groepsnaam |
Stofnaam |
Aangrijpingspunt |
Binding en werkingsduur |
|
COX-remmers |
Acetylsalicylzuur (Aspirine) of carbasalaatcalcium (Ascal)(in deze tekst algemene term: ASA) |
Remmer prostaglandine tromboxaan A2 |
Irreversibel |
|
Remmer fosfodiesterase |
Dipyridamol (Persantin) |
verhoogt onder andere cAMP/cGMP in bloedplaatje |
Reversibel T ½ 2 – 3 uur (zeer zwak effect op bloedplaatjes aggregatie) |
|
ADP receptor/P2Y12 COX-remmers |
Clopidogrel (Grevid, Iscover, Plavix, Vatoud) |
P2Y12receptorantagonist; Remmer ADP-afhankelijke activatie GPIIb/IIIa-complex |
Irreversibel
|
|
Prasugrel (Efient) |
P2Y12receptorantagonist; Remmer ADP-afhankelijke activatie GPIIb/IIIa-complex |
Irreversibel
|
|
|
Ticagrelor (Brilique) |
P2Y12receptorantagonist; |
Reversibel T ½ 7 – 8,5 uur |
|
|
GPIIb/IIIa receptor antagonist |
Tirofiban (Aggrastat)
|
GPIIb/IIIa-receptor-antagonist |
Reversibel |
Trombocytenaggregatie remmers (TAR)
Acetylsalicylzuur
- Remt irreversibel cyclooxygenase en remt de trombocytenaggregatie gedurende de levensduur van de trombocyt (ca. 7 dagen]
- Dosering: 80-100 mg 1dd. Afhankelijk van de indicatie is een oplaaddosis nodig (300-500 mg)
- Beleid bij bloeding
- Operaties
Clopidogrel (Plavix)
- Remt irreversibel de ADP-geïnduceerde trombocytenaggregatie door interactie met de P2Y12receptor op trombocyten.
- Dosering: or: 75 mg 1x daags;
- Oplaaddosis acuut coronair syndroom 300 mg eenmalig
- Beleid bij bloedingen
- Operaties
Prasugrel (Efient)
- Remt irreversibel de ADP-geïnduceerde trombocytenaggregatie door interactie met de P2Y12receptor op trombocyten. Behoort evenals clopidogrel tot de thienopyridines. Er is geen relevante interactie met andere medicijnen.
- Dosering: 10mg 1dd, Bij een leeftijd ≥ 75 jaar of een lichaamsgewicht van < 60 kg is de onderhoudsdosering 5 mg 1×/dag.
- Oplaaddosis van 60mg
- Beleid bij bloedingen
- Operaties
Ticagrelor (Brilique)
- Remt reversibel de ADP-afhankelijke trombocytenaggregatie via antagonisme van de P2Y12receptor
- Dosering: Dag 1: oplaaddosis van 180 mg, vervolgens 90 mg 2×/dag gedurende 12 maanden.
- Beleid bij bloedingen
- Operaties
GpIIb-IIIa remmers
Abciximab (ReoPro®)
- Abciximab een monoclonaal chimeer muis/humaan-antilichaam dat bindt aan de glycoproteïne IIb/IIIa receptor. Het heeft een lange biologische halfwaardetijd; 24 uur na staken van infusie is er nog steeds 50% remming van trombocyten-aggregatie.
- Abciximab wordt als bolus toegediend vóór een coronaire interventie, gevolgd door een continu infuus gedurende 12 uur.
- Dosering: iv: 0,25 mg/kg, daarna 0,125 µg/kg/min gedurende 12 uur
- Beleid bij bloedingen
- Operaties
Eptifibatide (Integrilin®)
- Eptifibatide is een reversibele glycoproteïne IIb/IIIa receptor antagonist.
- Eptifibatide wordt toegediend als bolus, gevolgd door een continu infuus gedurende 24 uur.
- Dosering: iv: bolusinjectie 180 µg/kg (max. 22.6 mg), direct gevolgd door continue infusie van 2 µg/kg/min (max. 15 mg/uur); gedurende max. 72 uur
- Beleid bij bloedingen
- Operaties
Tirofiban (Aggrastat®)
- Tirofiban is een reversibele glycoproteïne IIb/IIIa receptor antagonist
- Het wordt toegediend als een bolus, gevolgd door een continu infuus gedurende 24-48 uur, de dosering hangt af van de indicatie
(LINK farmacotherapeutischkompas.nl) - Gedurende de infusie is de trombocytenaggregatie volledig geremd
- Beleid bij bloedingen:
- Operaties
Directe Orale Anti Coagulantia (DOAC)
Onder de directe orale anticoagulantia (DOAC) (vroeger: nieuwe orale anticoagulantia of NOAC) vallen de middelen Dabigatran (Pradaxa), Apixaban (Eliquis) Rivaroxaban(Xarelto) en Edoxaban (Lixiana).
Deze middelen zijn geregistreerd voor de behandeling van non-valvulair atriumfibrilleren en VTE.
Voordat een DOAC wordt voorgeschreven dient de arts goed op de hoogte te zijn van de werking en bijwerkingen van de IIa of Xa remmer.
De Erasmus MC richtlijn is grotendeels gebaseerd op deze Leidraad NOACs.
Er bestaat geen medische indicatie om patiënten die goed zijn ingesteld op een vitamine K antagonist (VKA) actief om te zetten naar DOAC-therapie. DOAC-therapie kan worden toegepast bij patiënten bij wie een VKA niet kan worden gebruikt door intolerantie of allergie, co-morbiditeit, co-medicatie of andere redenen, of bij patiënten die niet goed instelbaar zijn op een VKA en/of een labiele INR hebben.
N.B. Bij absorptieproblemen/maagdarmOK/ileostoma gaat de voorkeur uit naar een VKA als alternatief of tijdelijk een LMWH.
Dabigatran: (merknaam Pradaxa®, firma Boehringer Ingelheim)
Werking:
- Remt factor IIa (directe trombineremmer)
Indicaties:
- Preventie veneuze trombose bij electieve totale heup- of knievervanging
- Preventie van trombo-embolische (TE) complicaties van non-valvulair atriumfibrilleren (voornamelijk herseninfarct) bij patiënten met een hoog risico op een dergelijke complicatie
- Behandeling van VTE
Niet voorschrijven of terughoudend zijn bij:
- Bloedingscomplicaties bij Vitamine K-antagonist
- Verhoogd bloedingsrisico, voorgeschiedenis intracraniële bloeding
- Kreatinine klaring < 30 ml/min (Vitamine K-antagonist is alternatief)
- Leeftijd < 18 jaar: overleg kinderhematoloog
- Zwangeren of het geven van borstvoeding
- Eerste twee weken na een herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding)
- Kwetsbare ouderen (verhoogd valrisico)
- Patiënten met een kunsthartklep die een antistollingsbehandeling nodig hebben
- Belangrijke co medicatie die een significante interactie heeft met Dabigatran zoals Amiodaron, Kinidine, Verapamil zie Farmacotherapeutisch kompas
- Toediening via de sonde:
Maagsonde: Dabigatran kan NIET via een sonde worden toegediend. De orale biologische beschikbaarheid (BB) kan, vergeleken met de gewone capsule, met 75% toenemen wanneer de pellets worden ingenomen zonder het hydroxypropylmethylcellulose (HPMC) capsule-omhulsel. Daarom dienen de capsules bij klinische gebruik altijd intact te worden gelaten, om een onopzettelijk verhoogde BB van dabigatranetexilaat te voorkomen. In overleg met de arts dient daarom voor een andere wijze van antistolling gekozen te worden (bijvoorbeeld via een LMWH). (Zie handboek oralia)
Duodenumsonde: zie maagsonde
Voorschrijven:
- Dabigatran mag niet worden opgenomen in een Baxterrol of weekdoos i.v.m. houdbaarheid van maximaal 6 uur
Dosering:
Preventie veneuze trombose bij electieve totale heup- of knievervanging
- Start 1-4 uur na ingreep met 110 mg (bij lokale hemostase), daarna 1 dd 220 mg
- Start 1-4 uur na ingreep met 75 mg (bij lokale hemostase), daarna 1 dd 150 mg, bij kreatinine klaring 30-50 ml/min of leeftijd > 75 jaar of comedicatie (amiodaron, kinidine, verapamil)
Preventie van trombo-embolische complicaties bij atriumfibrilleren
- Start 2 dd 150 mg
- Start 2 dd 110 mg bij comedicatie met Verapamil of leeftijd > 80 jaar
- Overweeg 2 dd 110 mg bij 75-80 jaar, groter bloedingsrisico, gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux, kreatinine klaring 30-50 ml/min
Acute diepe veneuze trombose (arm of been) of longembolie
- Geef een therapeutisch dosis LMWH gedurende ten minste 5 dagen dosering LINK dosering.
- Start na LMWH 2dd 150 mg Dabigatran.
- Start na LMWH 2 dd 110 mg bij co-medicatie met verapamil of leeftijd > 80 jaar
- Overweeg 2 dd 110 mg bij kreatinineklaring 30-50 ml/min, leeftijd 75-80 jaar, bij gastritis, oesofagitis, gastro-oesofagale reflux of bij patienten met een verhoogde kans op bloedingen.
Laboratoriumtesten:
- Het is niet nodig om standaard de mate van antistolling te controleren.
- Verdunde Trombine Tijd (dTT) en APTT kunnen verlengd zijn maar een normale dTT als APTT sluit een relevante Dabigatranspiegel niet uit!
- dTT in combinatie met APTT als stollingsbepaling: piekmeting 2-4 uur na inname
- dTT<15ng/ml en APTT normaal=relevante Dabigatranspiegel onwaarschijnlijk
- Diagnostische stollingstesten kunnen door Dabigatran beïnvloed worden
|
|
Piek |
Dal |
|
eenmaal daags gebruik van 220 mg |
30 tot 450 ng/mL |
10 tot 100 ng/mL |
|
tweemaal daags gebruik van 150 mg |
60 tot 450 ng/mL |
30 tot 225 ng/mL |
|
tweemaal daags gebruik van 110 mg |
80 tot 300 ng/mL |
40 tot 150 ng/mL |
- Bij overstappen van een parenteraal anticoagulans naar Dabigatran dient Dabigatran te worden gestart 0-2 uur voordat de eerstvolgende dosis van het anticoagulans was gepland of op het moment van staken in geval van continue behandeling
- Bij overstappen van Dabigatran naar een parenteraal anticoagulans moet 12 uur worden gewacht na de laatste dosis Dabigatran
Omzetten van Vitamine K- antagonist naar Dabigatran
- Stop Vitamine K-antagonist
- Start Dabigatran indien INR < 2.0
Omzetten van Dabigatran naar Vitamine-K antagonist
|
Start Vitamine K -antagonist |
|
Start Vitamine K-antagonist |
Beleid bij bloeding
Perioperatief beleid
Apixaban: (merknaam Eliquis®, firma Pfizer)
Werking:
- Remt factor Xa (directe Xa-remmer)
Indicaties:
- Preventie veneuze trombose bij electieve totale heup of knievervanging
- Preventie van trombo-embolische (TE) complicaties van niet-valvulair atriumfibrilleren (voornamelijk herseninfarct) bij patiënten met een hoog risico op een dergelijke complicatie (CHA2DS2-VASc score van ≥ 2)
- VTE (acute diepe veneuze trombose (arm of been) of longembolie)
Niet voorschrijven bij:
- Kreatinineklaring < 30 ml/min
N.B. de registratietekst is <15 ml/min maar in het Erasmus MC is gekozen voor grens van <30 ml/min - Leeftijd < 18 jaar: overleg kinderhematoloog
- Zwangeren of tijdens het geven van borstvoeding
- Bloedingscomplicaties bij vitamine K-antagonist
- Verhoogd bloedingsrisico (bijv. leveraandoening met stollingsstoornissen of voorgeschiedenis intracraniële bloeding)
- Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding)
- Kwetsbare ouderen (denk aan bijvoorbeeld aan valneiging)
- Co-medicatie
- Toedienen via de sonde is toegestaan:
Maagsonde: Apixaban kan via een sonde worden toegediend. Apixaban tabletten mogen worden fijngemaakt en opgelost in 60 ml water of glucose 5% en onmiddellijk worden toegediend via de sonde. Gebruik hiervoor de algemene aanwijzingen voor het toedienen van een geneesmiddel door een voedingssonde en de methode granulaat, korrels, tabletten. (Zie handboek oralia)
Duodenumsonde: zie maagsonde
Dosering:
- Preventie veneuze trombose bij electieve totale heup of knievervanging:
2 dd 2,5 mg; starten 12-24 uur na ingreep - Preventie van trombo-embolische complicaties bij atriumfibrilleren:
2 dd 5 mg
2 dd 2,5 mg bij kreatinineklaring 10-30 ml/min, of bij 2 van de 3 aanwezige kenmerken:- Leeftijd ≥ 80 jaar
- lichaamsgewicht < 60 kg
- Kreatinine ≥ 133 micromol/L
- Acute diepe veneuze trombose (arm of been) of longembolie:
- 2 dd 10 mg gedurende de eerste 7 dagen, vervolgens 2 dd 5 mg. Bij doorgaan na 6 maanden naar 2 dd 2,5mg.
Laboratoriumtesten:
- De mate van antistolling hoeft niet routinematig te worden gecontroleerd
- Anti-Xa spiegel kan 24 uur per dag bepaald worden bij meting van anti-Xa spiegel < 2 uur na inname kan deze foutief normaal zijn
- Bij een anti-Xa spiegel van <15 ng/ml is een relevante spiegel onwaarschijnlijk.
- Let op: diagnostische stollingstesten kunnen door Apixaban beïnvloed worden
|
|
Piek |
Dal |
|
2,5 mg tweemaal daags |
30-153 ng/mL |
11-90 ng/mL |
|
5 mg tweemaal daags |
59-302 ng/mL |
22-177 ng/mL |
|
10 mg tweemaal daags |
111-572 ng/mL |
41-335 ng/mL |
Omzetten van Vitamine-K antagonist naar Apixaban:
- Stop Vitamine K-antagonist
- Start Apixaban indien INR < 2.0
Omzetten van Apixaban naar Vitamine-K antagonist:
Let op; INR bepalen vlak voor inname Apixaban (anders fout verhoogde INR!)
- Start Vitamine K-antagonist
- Bepaal INR op dag 3
- Stop Apixaban als INR ≥ 2.0
Overstappen van of naar een andere DOAC kan bij de volgende geplande dosis.
Beleid bij bloeding
Perioperatief beleid
Rivaroxaban: (merknaam Xarelto®, firma Bayer)
Werking:
- Remt de factor Xa (directe Xa-remmer)
Indicaties:
- Preventie veneuze trombose bij electieve totale knie- of heupvervanging
- Preventie van trombo-embolische (TE) complicaties van non-valvulair atriumfibrilleren (voornamelijk herseninfarct) bij patiënten met een hoog risico op een dergelijke complicatie (CHA2DS2-VASc score van ≥ 2)
- VTE (acute diepe veneuze trombose (arm of been) of longembolie)
Niet voorschrijven of terughoudend bij:
- Bloedingscomplicaties bij Vitamine K-antagonist
- Verhoogd bloedingsrisico (bijv. leveraandoening met stollingsstoornissen of voorgeschiedenis intracraniële bloeding)
- Kreatinine klaring < 30 ml/min (Vitamine K-antagonist vormt dan een alternatief)
- Leeftijd < 18 jaar: overleg kinderhematoloog
- Zwangeren of tijdens het geven van borstvoeding
- Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding)
- Kwetsbare ouderen (denk bijvoorbeeld aan valneiging)
- Comedicatie die een significante interactie heeft met dit middel
Zie Farmacotherapeutisch kompas - Toediening via de sonde:
Maagsonde: Rivaroxaban kan via de sonde worden toegediend. Gebruik hiervoor de algemene aanwijzingen voor het toedienen van een geneesmiddel door een voedingssonde en verwerk rivaroxaban volgens de methode voor o.a. omhulde tabletten. (Zie handboek Oralia)
Duodenumsonde: Rivaroxaban wordt vooral in de maag geabsorbeerd. De absorptie bij toediening in de darm is een stuk lager. Daarom wordt geadviseerd om bij een duodenumsonde te kiezen voor een andere wijze van antistolling.
Dosering:
- Preventie veneuze trombose bij electieve totale knie- of heupvervanging:
1 dd 10 mg, starten 6-10 uur na operatie mits lokale hemostase is bereikt;
bij kreatinine klaring 10-30 ml/min 10 mg 1x per 2 dagen - Preventie van TE complicaties bij atriumfibrilleren:
- 1 dd 20 mg
1 dd 15 mg voorschrijven bij kreatinine klaring 30-50 ml/min, hoog bloedingsrisico, verstorende co-medicatie, leeftijd > 80 jaar - Behandeling diepe veneuze trombose of longembolie:
eerste 3 weken 2 dd 15 mg (zonder LMWH), daarna 1 dd 20 mg
Laboratoriumtesten:
- Het is niet nodig om routinematig de mate van antistolling te controleren
- Anti-Xa spiegel als stollingsbepaling; piek 2-4 uur na inname, bij meting van anti-Xa spiegel < 2 uur na inname kan deze foutief normaal zijn
- Anti-Xa spiegel kan cito aangevraagd worden, ook tijdens diensturen
- Anti-Xa spiegel < 15 ng/mL = relevante Rivaroxabanspiegel onwaarschijnlijk
- Let op: diagnostische stollingstesten kunnen door Rivaroxaban beïnvloedt worden
|
|
Piek |
Dal |
|
10 mg |
91 tot 195 ng/mL |
1 tot 37 ng/mL |
|
20 mg |
177 tot 361 ng/mL |
9 tot 147 ng/mL |
Overstappen van of naar een andere DOAC kan bij de eerst volgende geplande dosis.
Omzetten van Vitamine-K antagonist naar Rivaroxaban
- Stop Vitamine K- antagonist
- Start Rivaroxaban indien INR < 2.0
Omzetten van Rivaroxaban naar Vitamine K- antagonist
Let op; INR bepalen vlak voor inname Rivaroxaban (anders fout verhoogde INR!)
- Start Vitamine K-antagonist
- Bepaal INR op dag 3
- Stop Rivaroxaban als INR ≥ 2.0
Edoxaban: (merknaam Lixiana®, firma Daiichi Sankyo)
Werking:
- Remt factor Xa (directe Xa-remmer)
Indicaties:
- Preventie van trombo-embolische (TE) complicaties van niet-valvulair atriumfibrilleren (voornamelijk herseninfarct) bij patiënten met een hoog risico op een dergelijke complicatie (CHA2DS2-VASc score van ≥ 2)
- VTE (acute diepe veneuze trombose (arm of been) of longembolie)
Niet voorschrijven bij:
- Kreatinine klaring < 30 ml/min
- Leeftijd < 18 jaar: overleg kinderhematoloog
- Zwangeren of tijdens het geven van borstvoeding
- Bloedingscomplicaties bij Vitamine K-antagonist
- Verhoogd bloedingsrisico (bijv. leveraandoening met stollingsstoornissen of voorgeschiedenis intracraniële bloeding)
- Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding)
- Kwetsbare ouderen (denk bijvoorbeeld aan valneiging)
- Belangrijke co-medicatie
- Toediening via de sonde is toegestaan (is onderzocht in het Erasmus MC):
Maagsonde: Edoxaban kan via de sonde worden toegediend. Gebruik hiervoor de algemene aanwijzingen voor het toedienen van een geneesmiddel door een voedingssonde en verwerk edoxaban volgens de methode dragees, omhulde tabletten. (Zie handboek oralia)
Duodenumsonde: zie maagsonde
Dosering
- Preventie van TE complicaties bij atriumfibrilleren:
1 dd 60 mg
1 dd 30 mg bij kreatinineklaring 30-50 ml/min of lichaamsgewicht ≤ 60 kg of bij combinatie met Cyclosporine, Erytromycine of Ketoconazol. - Acute diepe veneuze trombose (arm of been) of longembolie
- Geef na start LMWH een therapeutische dosis gedurende minstens 5 dagen.
- Geef 1dd 60 mg
- Geef 1dd 30 mg bij kreatinineklaring 30-50 ml/min of lichaamsgewicht ≤ 60 kg of bij combinatie met Cyclosporine, Erythromycine of Ketoconazol.
Laboratoriumtesten:
- De mate van antistolling hoeft niet routinematig te worden gecontroleerd
- Er is (nog) geen gevalideerde test voor het meten van de spiegel van Edoxaban beschikbaar
Omzetten van Vitamine-K antagonist naar Edoxaban
- Stop VKA
- Start Edoxaban indien INR < 2.
Omzetten van Edoxaban naar Vitamine-K antagonist
- Bij patiënten die 1dd 60 mg gebruiken: Geef Edoxaban 30 mg 1dd samen met VKA. Stop Edoxaban als INR ≥ 2.0.
- Bij patiënten die 1dd 30 mg gebruiken: Geef Edoxaban 15 mg 1dd samen met VKA. Stop Edoxaban als INR ≥ 2.0.
- Gebruik geen oplaaddosis Vitamine K-antagonist om snel een stabiele INR te bereiken
- Tijdens de eerste 14 dagen van gelijktijdige therapie de INR minimaal 3 keer bepalen kort voor inname van de dagelijkse dosis Edoxaban.
Overstappen van of naar een andere DOAC kan bij de eerst volgende geplande dosis.
Beleid bij bloeding
Perioperatief beleid
Voor aanvullende informatie zie ook:
Vitamine K-antagonisten
Fenprocoumon (Marcoumar®) en Acenocoumarol zijn de in Nederland geregistreerde Vitamine K antagonisten. Acenocoumarol heeft een korte halfwaardetijd en is daarom vooral geschikt voor patiënten bij wie de antistolling regelmatig onderbroken moet worden. Voor de overige patiënten verdient fenprocoumon de voorkeur, omdat dit stabielere antistolling geeft. De eigenschappen en startdoses staan in tabel 8.
| * Bij proteïne C of S deficiëntie een lagere startdosis geven in verband met de kans op het ontstaan van huidnecrose.** Of relatieve contra-indicatie. | |||||
|
Fenprocoumon(Marcoumar®) <70 jaar |
Fenprocoumon (Marcoumar®) ≥70 jaar** |
Acenocoumarol <70 jaar |
Acenocoumarol ≥70 jaar** |
||
|
Sterkte tabletten (mg/tablet) |
3 mg |
3 mg |
1 mg |
1 mg |
|
|
T ½ |
150 uur |
150 uur |
14 uur |
14 uur |
|
|
Startdosis* (aantal tabletten) |
|||||
|
1e dag |
4 tabletten |
3 of 2 tabletten |
6 tabletten |
4 of 3 tabletten |
|
|
2e dag |
2 tabletten |
1 tablet |
4 tabletten |
2 tabletten |
|
|
3e dag |
1 tablet |
½ tablet |
2 tabletten |
1 tablet |
|
|
4e dag |
op geleide van INR |
op geleide van INR |
op geleide van INR |
op geleide van INR |
|
Bij het opnieuw opstarten van een Vitamine K- antagonist kan naar aanleiding van de gebruikte dosering eerder de startdosering bepaald worden, eventueel in overleg met de trombosedienst.
Voor de controle van het effect wordt in het Erasmus MC de protrombinetijd (PT) gebruikt. Deze wordt uitgedrukt in INR. Indicaties voor orale antistolling en de bijbehorende streefwaarden in INR staan in tabel 9.
|
Eerste intensiteitgroep |
Tweede intensiteitgroep |
|
Atriumfibrilleren (met of zonder embolie) |
Mechanische kunstklep met risicofactoren |
|
Mechanische aortaklepprothese, nieuwe generatie zonder risicofactor (zie hartkleppen,) |
Primaire en secundaire preventie arteriële trombo-embolie |
|
Veneuze trombo-embolie, inclusief bij antifosfolipide antistoffen. |
Mechanische mitralisklepprothese |
|
Recidief veneuze trombose-embolie optredend in periode zonder antistolling |
Mechanische aortaklepprothese, oude generatie |
|
Primaire en secundaire preventie veneuze trombo-embolie. |
Mechanische aortaklepprothese, nieuwe generatie met risisicofactor. (Zie hartkleppen ) |
|
CVA, TIA |
Mechanische triscuspidaalklepprothese |
|
Perifeer arterieel vaatlijden |
|
|
Vaatchirurgische prothese |
|
|
Recidief veneuze trombo-embolie onder adequaat ingestelde orale antistollingsbehandeling |
De werking van coumarine derivaten wordt beïnvloed door interacties met andere medicijnen, die zowel versterkend als remmend kunnen werken. Bij gelijktijdig gebruik dient dit te worden gemeld aan de trombosedienst.
Een actuele lijst met interacties is te vinden op de website van de Federatie Nederlandse Trombosediensten (www.FNT.nl/behandeling/cumarine-interacties.html)
Bloeding onder VKA:
Doseren VKA in het ziekenhuis
Toepassingsgebied
Doseren van klinisch opgenomen patiënten die acenocoumarol of fenprocoumon gebruiken met een streefgebied van 2,0-3,0 of 2,5-3,5. Het doseerschema is voor beide streefgebieden geschikt en leidt naar een INR tussen 2,0 en 3,5.
Begrippen en afkortingen
2D: dubbele dosis: dubbele van gemiddelde dosering van afgelopen 3 dagen: dus bij 3-3-2; 2D=5
½D: halve dosis: helft van gemiddelde dosering van afgelopen 3 dagen: dus bij 3-3-2; ½D=1
HC: hercontrole
Tab: tablet(ten)
Oud: Dosis van afgelopen 3 dagen. Als de patiënt een 0-dosering of 2D-dosering kreeg bij een hoge of lage INR moet hiervoor verder teruggekeken worden.
Oud+1: 1 tablet meer dan de laagste dosis van de dosering van de afgelopen 3 dagen
Oud-1: 1 tablet minder dan de hoogste dosis van de dosering van de afgelopen 3 dagen
VitK: Vitamine K, in principe oraal geven, werkt na 6 uur, maximaal na 24-48 uur.
LET OP: Kort postoperatief of na trauma bij INR>4 eerder 0-dosering en eerder of meer vitK geven i.v.m. het hoge bloedingsrisico.
1a. Opstart vitamine K antagonisten bij volledig nieuwe patiënt
Acenocoumarol: Leeftijd <70jr: 6-4-2, HC na 2 of 3 dagen
Leeftijd >70jr: 4-2-1, HC na 2 of 3 dagen
Fenprocoumon: Leeftijd <70jr: 4-2-1, HC na 2 of 3 dagen
Leeftijd >70jr: 2-1-0,5, HC na 2 of 3 dagen
|
INR |
Aceno 6-4-(2) |
Aceno 4-2-(1) |
Fenp 4-2-(1) |
Fenp 2-1-(0,5) |
HC |
|
1,0-1,9 |
5-4-3 |
3-2-2 |
2-1-1 |
1,5-1-1 |
2-3 dagen |
|
2,0-2,9 |
3-3-2 |
2-2-1 |
1-0,5-1 |
0,5-0,5-1 |
3 dagen |
|
3,0-3,9 |
2-2-2 |
1-2-1 |
0,5-0,5-1 |
0-0,5-0,5 |
3 dagen |
|
4,0-4,9 |
1-2-2 |
1-1-1 |
0-0,5-0,5 |
0-0-0,5 |
3 dagen |
|
5,0-5,9 |
0-1-2 |
0-1-1 |
0-0-0,5 |
0-0-0 |
2-3 dagen |
|
6,0-8,0 |
0-1 |
0-0 |
0-0 + 3mg vitK |
0-0 + 3mg vitK |
2 dagen |
|
>8 |
0 |
0 + 2mg vitK |
0 + 2x 5mg vitK |
0 + 2x 5mg vitK |
1 dag |
1b Opstart bij patiënt die al eerder vitamine K antagonisten gebruikt heeft
Acenocoumarol:
Dag 1: dubbele dosis van gemiddelde vroegere dosering, dag 2: vroegere dosering starten met het hoogste aantal tab. HC na 2 of 3 dagen.
Voorbeeld: patiënt die 2-3-2-2-3 gebruikte, start met 5-3-2.
Fenprocoumon:
Dag 1 en dag 2: dubbele dosis van gemiddelde vroegere dosering, dag 3: vroegere dosering starten met het hoogste aantal tab. HC na 2 of 3 dagen.
Voorbeeld: patiënt die 0,5-0,5-1-0,5-1 gebruikte, start met 1,5-1,5-1.
Doseerschema bij eerste INR: Zie hieronder bij Vervolgdosering.
|
INR |
Dag1 |
Dag2 |
Dag3 |
Bijv na 3-3-2 |
HC |
|
<1,6 |
2D |
Oud+1 |
Oud+1 |
5-4-3 |
2-3 dagen |
|
1,6-1,9 |
Oud+1 |
Oud |
Oud |
3-3-3 |
3 dagen |
|
2,0-3,4 |
Oud |
Oud |
Oud |
3-3-2 |
3-7 dagen* |
|
3,5-4,9 |
Oud-1 |
Oud |
Oud |
2-2-3 |
3 dagen |
|
5,0-5,9 |
½D |
Oud-1 |
Oud-1 |
1-2-2 |
3 dagen |
|
6,0-8,0 |
0 |
Oud-1 |
Oud-1 |
0-1-2 |
2-3 dagen |
|
>8 |
0 + 2mg vitK |
Oud-2 |
0-1 |
1-2 dagen |
Let op:
Bij lage dosering <1,5 tab/dag: dosering minder verlagen/verhogen
Bij hoge dosering >4 tab/dag: dosering meer verlagen/verhogen
*Bij 2x goede INR en stabiele klinische situatie kan HC na 7 dagen
2b. Vervolgdosering fenprocoumon na opstarten of bij ingestelde patiënten
Let op: Effect van dosisverandering is pas na 5 dagen duidelijk, prik na 2-3 dagen om de trend te zien. Houd er rekening mee dat een stijgende INR verder zal stijgen en een dalende INR verder zal dalen.
|
INR |
Dag1 |
Dag2 |
Dag3 |
Bijv na 1-0,5-1 |
HC |
|
<1,6 |
2D |
2D |
Oud+0,5 |
1,5-1,5-1 |
2-3 dagen |
|
1,6-1,9 |
Oud+0,5 |
Oud |
Oud |
1-1-1 |
3 dagen |
|
2,0-3,4 |
Oud |
Oud |
Oud |
1-0,5-1 |
3-7 dagen* |
|
3,5-4,9 |
Oud-0,5 |
Oud |
Oud |
0,5-0,5-1 |
3 dagen |
|
5,0-5,9 |
0 |
0 |
Oud-0,5 |
0-0-0,5 |
3 dagen |
|
6,0-8,0 |
0 + 2 mg vitK |
0 |
0 |
0-0-0 |
2-3 dagen |
|
>8 |
0 + 5 mg vitK |
0 |
0-0 |
1-2 dagen |
Let op:
Bij lage dosering <0,7 tab/dag: dosering minder verlagen/verhogen
Bij hoge dosering >2tab/dag: dosering meer verlagen/verhogen
*Bij 2x goede INR en stabiele klinische situatie kan HC na 7 dagen
Beleid bij bloedingen
- Bepaal INR
- Dosering bij niet-ernstige bloeding:
Acenocoumarol: 1 dag 0, volg verder bovenstaand schema. Bij INR>5: ook 5 mg vitK
Fenprocoumon: 1 dag 0 + 5 mg vit K, volg verder bovenstaand schema. Bij INR>5: 10 mg vitK, zonodig volgende dag herhalen. - Let op risico van intracraniële bloeding bij trauma capitis
- Dosering bij ernstige of levensbedreigende bloeding, spoedingrepen:
Overleg hematoloog over toedienen protrombinecomplex (CoFact, Beriplex of Octaplex)
Acenocoumarol: eenmalig 10 mg vitK en 2 dagen 0
Fenprocoumon: 2 dagen 10 mg vitK en 3 dagen 0