Antifosfolipiden syndroom

Het antifosfolipiden syndroom (APS) is een autoimmuunziekte, die wordt gekenmerkt door de persisterende aanwezigheid van antifosfolipide antilichamen (lupus anticoagulans en/of anticardiolipine antistoffen en/of β2-glycoproteine I antistoffen) in het plasma van een patiënt met veneuze en/of arteriële trombose of recidiverende zwangerschapscomplicaties. Bij patiënten met een trombose is er sprake van een vasculaire APS en bij patiënten met zwangerschapscomplicaties van een obstetrische APS. Het APS kan zowel voorkomen zonder onderliggend lijden (primaire APS), als secundair bij een andere auto-immuun ziekte, zoals SLE en RA (secundaire APS).
Er is geen indicatie voor routinematig testen op antifosfolipide antilichamen bij een eerste trombotische event.
Bij risico patiënten (leeftijd <50 jaar, spontane arteriële of veneuze trombose, trombose op een ongebruikelijke plaats, recidiverende tromboses of trombotische-/zwangerschapscomplicaties met en zonder onderliggende systemische auto-immuun ziekte) en een verdenking op APS is er een indicatie voor testen op antifosfolipide antistoffen.

De pathogenese van de vasculaire APS is recent opgehelderd en lijkt te berusten op de binding van de antistoffen aan beta-2 glycoproteine I en prothrombine. Deze antistoffen remmen de werking van fosfolipide afhankelijke antitrombotische mechanismen, zoals het APC (proteine C) systeem. Ook kunnen de antifosfolipiden antistoffen bloedplaatjes, monocyten en endotheelcellen activeren, met als gevolg plaatjesaggregatie en vrijkomen van weefselfactor (tissue factor). De pathogenese van de obstetrische APS lijkt meer te berusten op anti-angiogenetisch effect, binding aan de trophoblast en deciduale cellen en complement activatie. Het is onduidelijk of dezelfde antistoffen zowel trombotische als zwangerschapscomplicaties kunnen geven.

Classificatie criteria voor het antifosfolipiden syndroom

De diagnose APS kan gesteld worden indien er tenminste 1 klinisch en 1 laboratorium criterium is vastgesteld.

De klinische criteria bestaan uit:

• Vasculaire trombose
  Eén of meer klinische episodes van arteriële, veneuze trombose in een orgaan of  weefsel
  en
  trombose objectief bevestigd door beeldvorming, zoals echografie, of histologisch onderzoek, uitgezonderd een oppervlakkige tromboflebitis
  en
  bij eventueel histologisch onderzoek trombose aanwezig zonder tekenen van ontsteking in de vaatwand.
• Zwangerschapscomplicaties
  één of meer onverklaarde dood van een morfologisch normale foetus na 10 weken zwangerschapsduur, (normale foetale morfologie bij echografisch onderzoek, of bij direct onderzoek van de foetus)
  of
  één of meer vroeggeboortes van morfologisch normale neonaten voor de 34^e week van de zwangerschap door ernstige pre-eclampsie of ernstige placenta insufficiëntie
  of
  3 of meer opeenvolgende spontane miskramen voor de 10^e week van de zwangerschap (indien maternale anatomische of hormonale afwijkingen en paternale en maternale chromosomale afwijkingen zijn uitgesloten)

De laboratorium criteria bestaan uit:

• Anticardiolipine antistoffen van IgG ≥ 20 U/mL en/of IgM ≥ 20 U/mL in het bloed, aanwezig op 2 verschillende tijdstippen gemeten middels een ELISA, tenminste 12 weken na elkaar
  of
  anti-beta-2 glycoproteine-I antistoffen IgG ≥ 60 U/mL en/of IgM ≥ 20 U/mL in het bloed op 2 verschillende tijdstippen gemeten middels een ELISA, tenminste 12 weken na elkaar
  of
  lupus anticoagulans aanwezig in plasma op 2 of meer tijdstippen, tenminste 12 weken na elkaar, aangetoond volgens de richtlijnen van de International Society of Thrombosis and Haemostasis (gemeten m.b.v. de DRVVT ratio en de APTT lupus ratio).

Beleid bij aangetoonde antifosfolipiden antistoffen

Bij patiënten met een obstetrische APS of bij patiënten met persisterende positieve antifosfolipide antistoffen zonder trombotisch event is er:

• Geen indicatie voor standaard profylactische antistolling
• Wel profylactische antistolling in hoog risico situatie (zoals langdurige bedrust, operaties, kraambed etc.) met bijv. Nadroparine 1dd 5700 EH s.c.
• Het advies de orale anticonceptiepil niet te gebruiken

Beleid bij vasculaire antifosfolipiden syndroom

Veneuze trombose en APS
Er is een indicatie bij een eerste veneuze trombose voor levenslange behandeling met een vitamine K antagonist. (normale therapeutische intensiteit, INR 2.0-3.0). Op dit moment wordt het gebruik van DOACs afgeraden bij patiënten met een APS i.v.m. een hoger risico op een recidief trombose t.o.v. een VKA. Bij patiënten met recidief veneuze trombose onder therapeutische antistolling moet een hogere intensiteit nagestreefd worden (INR 2,5-3,5).

Arteriële trombose en APS
Bij patiënten met een eerste arteriële trombose, zonder andere uitlokkende factor dan APS, is de behandeling met een vitamine K antagonist (streef INR 2.0-3.0) even effectief als met clopidogrel. Bij een recidief arteriële trombose onder clopidogrel is het advies te switchen naar een vitamine K antagonist (streef INR 2.0-3.0)

Catastrofaal APS (CAPS)
CAPS is een zeldzame complicatie van APS wat bij ongeveer 1% van de APS patiënten voorkomt. Er is sprake van massale (meestal arteriële) trombose van de kleine vaten, leidend tot multiorgaan falen. Behandeling onderliggende oorzaak (infecties), antistolling en corticosteroïden. Bij levensbedreigende trombose evt. plasmaferese of gammaglobuline.

Zwangerschap en positieve antifosfolipide antistoffen

Zonder trombose in de voorgeschiedenis:

• lage dosis aspirine (eenmaal daags 80 mg) tot de 36^e week
• LMWH in profylactische dosering (nadroparine 5700 aXa EH 1 dd s.c.) gedurende de gehele zwangerschap en te continueren in kraambed tot 6 weken post-partum.

Indien een of meerdere tromboses in de voorgeschiedenis:

• lage dosis aspirine (eenmaal daags 80 mg) tot de 36^e week
• LMWH in therapeutische dosering continueren o.g.v. anti-Xa spiegels tijdens de zwangerschap en gedurende 6 weken postpartum.