Neonaten met een centraal veneuze katheter

Meer dan 90% van de VTE bij neonaten zijn katheter gerelateerd. De incidentie van neonatale katheter trombose varieert van 0,7% in klinische observationele studies tot 65% in autopsie studies. Behalve de centraal veneuze katheter, is in premature neonaten ook het hematocriet (capillair en veneus afgenomen) van >55% een onafhankelijke risicofactor voor trombose met een OR van 3,7 (95% BI 1,1 tot 11,8) (Narang, 2009).

Er is waarschijnlijk geen verschil in het risico op katheter gerelateerde trombose of een bloeding met trombose profylaxe met ongefractioneerde heparine (0,5 IE/kg/uur) ten opzichte van geen heparine profylaxe bij neonaten met een centraal veneuze katheter.

Aanbeveling:

• Weeg de indicatie voor een centraal veneuze katheter zorgvuldig af tegen de risico’s. Verwijder de katheter zodra deze niet meer nodig is.
• Zorg voor een optimale positie en hygiënische verzorging van de katheter.

Kinderen > 1 maand met een centraal veneuze katheter

Ook bij oudere kinderen is een centraal veneuze katheter de belangrijkste risicofactor voor veneuze trombose. Factoren die een rol spelen bij het ontstaan van katheter gerelateerde veneuze trombose zijn de intravasculaire aanwezigheid van een lichaamsvreemd oppervlak, obstructie van de veneuze flow, trauma aan de veneuze vaatwand bij insertie van de katheter als ook endotheel schade ten gevolge van de katheter of de infusievloeistof (met name bij TPV).

Aanbeveling:

• Geef bij kinderen tot 18 jaar met een centraal veneuze katheter niet routinematig trombose profylaxe.

Specifieke risicogroepen

Kinderen met een centraal veneuze katheter en langdurige parenterale voeding (TPV)

De incidentie van katheter gerelateerde veneuze trombose in kinderen die thuis gevoed worden met TPV varieert van 1% op basis van klinische diagnose tot 35% gebaseerd op ventilatie perfusiescans of echocardiografie en zelfs tot 75% bij beeldvorming met venografie (Van Ommen, 2010).

Aanbeveling:

• Geef kinderen tot 18 jaar die langdurig thuis behandeld worden met TPV, trombose profylaxe met LMWH (nadroparine 1dd 85 aXa IE/kg sc, met streef anti-Xa 0.1-0.3 U/ml), gemeten 4 uur na de gift of VKA (streef INR 2-3).
• Geef ook bij in het ziekenhuis opgenomen kinderen tot 18 jaar die waarschijnlijk langer dan vier tot zes weken TPV over een centraal veneuze katheter toegediend krijgen, trombose profylaxe met LMWH of VKA.

Kinderen met een maligniteit

De incidentie van katheter-gerelateerde veneuze trombose bij kinderen met een maligniteit varieert van 2 tot 50%. De lokalisatie van de katheter blijkt een belangrijke risicofactor voor trombose.

Het is onduidelijk of het risico op zowel (a)symptomatische veneuze trombose als ook bloedingen bij kinderen met een maligniteit gelijk is met of zonder systemische trombose profylaxe.

Aanbeveling:

• Geef niet routinematig trombose profylaxe bij kinderen tot 18 jaar met een maligniteit en een centraal veneuze katheter.
• Breng centraal veneuze katheters bij kinderen met een maligniteit bij voorkeur in de bovenste rechter lichaamshelft in en bij voorkeur in de vena jugularis in vergelijking met de vena subclavia.

Kinderen op de PICU

Ook op de PICU zijn de meeste VTE katheter gerelateerd. De incidentie van VTE varieert tussen 2% en 35%. Veel van deze VTE zijn asymptomatisch. Er is gerapporteerd dat kinderen met een symptomatische VTE langer aan de beademing liggen en meer PICU opnamedagen hebben dan kinderen zonder VTE (Faustino, 2011). Dit geldt niet voor kinderen met een asymptomatische lijntrombose.

Aanbeveling:

• Geef kinderen ≤12 jaar op de PICU niet routinematig tromboseprofylaxe
• Geef kinderen >12 jaar op de PICU trombose profylaxe , indien zij >48 uur immobiel zijn.
• Pas geen screening op asymptomatische DVT toe.

Kinderen na een trauma

De incidentie van VTE bij kinderen na een trauma varieert van 0,02 tot 0,33% (Thompson, 2013). Bij kinderen die na een trauma op de PICU terecht komen is de VTE incidentie veel hoger, namelijk 6,2% (Hanson, 2010). Adolescenten hebben een hoger risico op VTE na trauma (O’Brien, 2011; Vavilala, 2002).

Aanbeveling:

• Geef aan kinderen ≤12 jaar na een trauma niet routinematig tromboseprofylaxe
• Volg de volwassen tromboseprofylaxe richtlijnen Erasmus MC bij kinderen >12 jaar die na een trauma niet op de PICU verblijven

Kinderen met een nefrologische aandoening

Bij kinderen met een nefrotisch syndroom is VTE een bekende complicatie die bij ongeveer 3% van deze patiënten optreedt (Kerlin, 2014). Bij kinderen met een congenitaal nefrotisch syndroom lijkt dit risico zelfs hoger. In twee kleine studies werd een incidentie van VTE tussen 10% en 13% gerapporteerd (Hamed, 2001; Mahan, 1984).

Ook kinderen met een nierinsufficiëntie en een centraal veneuze katheter of een arterioveneuze (AV) fistel ten behoeve van hemodialyse hebben een verhoogd risico op VTE door de grote diameter van de geplaatste katheters en de veranderingen in circulerend volume die optreden bij hemodialyse.

Aanbeveling:

• Overweeg trombose profylaxe (LMWH) bij patiënten met congenitaal nefrotisch syndroom en bij patiënten tot 18 jaar met een nierinsufficiëntie ten tijde van de periode waarin de AV fistel rijpt.

Overige kinderen met een verhoogd risico op trombose

Aanbeveling:

• Weeg bij elk kind, opgenomen in het ziekenhuis, het risico op trombose af tegen het risico op bijwerkingen van de trombose profylaxe (zie stroomdiagram).
• Overleg bij twijfel laagdrempelig met een kinderarts-hematoloog.