Analgetica
Algemeen
Pijnscore afnemen
- Leg aan de patiënt uit dat een cijfer aan de pijn gegeven kan worden van 0 tot 10: 0 = geen pijn, 10 = de ergst voorstelbare pijn
- Geef aan of de maximale pijn, de pijn in rust of de pijn op dit moment gevraagd wordt.
- Neem de pijnscore af
- Vraag of de patiënt kan doorademen, ophoesten, en bewegen bij de pijn op dat moment
- Als de patiënt zegt dat de pijn acceptabel is, maar hij kan door de pijn niet doorademen, ophoesten of bewegen, heeft hij waarschijnlijk de informatie niet goed begrepen en begint u weer bij punt 1
Streven
- Pijnbestrijding in ieder geval starten bij pijnscore ≥ 4, streven naar pijnscore < 5
- Duidelijke uitleg geven aan patiënt over het gebruik van de pijnmedicatie
Type pijn
- Nociceptief: door weefsel beschadiging
- Neuropatisch: door zenuwbeschadiging
- Gemengde pijn: door tumorinvasie van de zenuw
Stappenplan pijnbestrijding
Algemeen: Hanteer een stapsgewijze benadering, waarbij er bij onvoldoende effect bij optimale dosering wordt overgegaan naar de volgende stap. Zie voor doseringen de overzichtstabel onderaan deze pagina.
Bij nociceptieve pijn
Stap 1 Paracetamol +/- NSAID.
NB Paracetamol en NSAIDs maskeren het ontstaan van nieuwe neutropene koorts en dienen daarom bij neutropene patiënten (in de kliniek) zoveel mogelijk vermeden te worden.
NB NSAIDs zijn daarnaast gecontra-indiceerd bij o.a. patiënten met trombopenie, gastro-intestinale klachten, harthalen, vochtretentie, nierfalen, en infecties. In de praktijk zullen deze middelen bij de (kliniek) hematologie een beperkte plaats hebben.
Stap 2 Sterkwerkend opioïd (toevoegen). Schrijf naast de onderhoudsbehandeling altijd snelwerkende opioïden tegen doorbraakpijn voor. Instrueer de patiënt om deze zo nodig in te nemen.
NB Deze stap wijkt af van de NHG/WHO ladder, omdat zwak-werkende opioïden frequent bijwerkingen geven in de doses waarin ze voldoende pijnstillend zijn. Daarnaast wordt in de literatuur in een aantal onderzoeken bij patiënten met kanker en pijn aannemelijk gemaakt dat overslaan van zwakwerkend opioïden een beter pijnstilling geeft bij patiënten met kanker.
Stap 3 Hoog bij onvoldoende effect van opioïden de dosering op met 50% (verminder niet het dosisinterval). Pas opioïdrotatie toe als er sprake is van onvoldoende effect (ondanks adequate ophoging) en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioïd.
Stap 4 Consulteer bij onvoldoende pijnstilling (NRS>5 voor 48u of heftige pijn NRS>8), een onvermogen tot goede orale pijnstilling en/of forse pijn het pijnteam voor intraveneuze of subcutane toediening van opioïden van PCA (Patient Controlled Analgesia)-pomp om de patiënt zelf de mogelijkheid te geven om bolussen toe te dienen. Vanaf dat moment voert het pijnteam de regie over het pijnbeleid. Via het pijnteam kan ook ketamine worden toegevoegd.
Bij neuropatische of gemengde pijn
Stap 1 Pregabaline
Alternatief: Gabapentine
Alternatief: Nortriptyline. Geef bij ouderen liever nortriptyline dan amitriptyline vanwege een geringer sedatief en anticholinerg effect.
Stap 2 Consult neuroloog en/of pijnteam afhankelijk van de indicatie.
Opioïd voorschrijven
- Een slow release preparaat altijd combineren met kortwerkend middel voor doorbraakpijn.
– Slow release (SR): oxycodon SR (oxycontin®), morfine SR, fentanyl pleisters
– Kortwerkend: oxycodon (oxynorm®), morfine (oramorph®), oromucosaal fentanyl (Actiq®; alleen voorschrijven i.o.m. pijn- en palliatieteam)
NB laxantia (macrogol) en zo nodig anti-emetica (metoclopramide, olanzapine) toevoegen - Evalueer het effect na 24 uur bij SR oraal preparaat en na 48 uur bij transdermaal preparaat
- Indien ≥ 3 keer doorbraakmedicatie nodig, dan onderhoudsdosis verhogen met doorbraakdosis.
- Bij bijwerkingen: dosisreductie of opioïdrotatie
- Afbouwen door 25-50% per dag te minderen en doorbraakmedicatie erbij te geven.
- Intraveneus opioïd: iedere 3 uur effect evalueren mbv pijnscore en sc/iv dosis zo nodig ophogen
Opioïd rotatie
Vervangen van een morfine preparaat door een ander morfine preparaat bij onvoldoende pijnstillend effect of bijwerkingen. Als sprake is van onvoldoende pijnstilling: equianalgetische dosis. Als sprake is van onacceptabele bijwerkingen: 75% van de equianalgetische dosis (bij hoge dosis 50%).
| I Deze dosering kan in de praktijk niet gegeven worden, omdat de laagste dagdosering van het slow releasepreparaat 4 mg is en het middel 2x per dag moet worden gegeven. II Hogere doseringen buprenorfine dan 140 μg per uur worden niet geadviseerd. III De maximaal onderzochte dosis is 500 mg/dag. Over hogere doses kunnen geen uitspraken worden gedaan. Bron: palliaweb.nl 2023 |
||||||||
| MORFINE | FENTANYL | OXYCODON | HYDROMORFON | BUPRENORFINE | TAPENTADOL | |||
| oraal | s.c./i.v. | pleister | oraal | s.c./i.v. | oraal | s.c./i.v. | pleister | oraal |
| mg per 24 uur | mg per 24 uur | μg per uur | mg per 24 uur | mg per 24 uur | mg per 24 uur | mg per 24 uur | μg per uur | mg per 24 uur |
| 30 | 10 | 12 | 20 | 10 | 6I | 2 | ||
| 60 | 20 | 25 | 40 | 20 | 12 | 4 | 150 | |
| 120 | 40 | 50 | 80 | 40 | 24 | 8 | 52.5 | 300 |
| 180 | 60 | 75 | 120 | 60 | 36 | 12 | III | |
| 240 | 80 | 100 | 160 | 80 | 48 | 16 | 105 | |
| 360 | 120 | 150 | 240 | 120 | 72 | 24 | –II | |
| 480 | 160 | 200 | 320 | 160 | 96 | 32 | – | |
Bijwerkingen opioïden
Voor iedere bijwerking geldt dat opioïd rotatie naar een ander middel mogelijk is.
| Bijwerkingen | Beleid |
|---|---|
| Misselijk |
|
| Obstipatie |
|
| Sedatie |
|
| Delier/levendige dromen |
|
| Jeuk |
|
| Xerostomie |
|
| Myoclonieën |
|
Overzicht pijnmedicatie
| Medicijn | Dosis | Max. dosis | Opmerkingen |
| Paracetamol | Tabl 500 mg Drank 24 mg/ml Zetpil 500 & 1000 mg Iv 10 mg/ml (100 ml) |
4000 mg | Niet bij neutropenie. |
| NSAID | Naproxen Tabl 250 & 500 mg Zetpil 250 & 500 mg |
375-1000 mg | Niet bij
|
| Diclofenac Tabl 25 & 50 mg Ret tabl 75 & 100 mg Zetpil 25 & 50 mg Zetpil 100 mg I.m 75 mg = 3 ml |
75-150 mg | ||
| Ibuprofen Tabl 200, 400 & 600 mg Granulaat 600 mg Drank 20 mg/ml Ret tabl 800 mg |
1200-2400 mg | ||
| Celecoxib Tabl 100 & 200 mg |
200-400 mg | ||
| Arcoxia Tabl 60, 90, 120 mg |
120 mg | ||
| Tramadol | Bruistablet 50 mg Capsule 50 mg Zetpil 100 mg Druppelvloeistof 100 mg/ml; 1dr = 2.5 mg Ret tabl 100 mg |
75-400 mg | Enkel bij beperkte pijn bij jonge patiënt |
| Oxynorm (rescue) |
Tabl 5, 10, 20 mg Drank 10 mg/ml (120 ml) Start:1/6 van de dagdosis oxycodon SR |
Geen | Laxantia bijgeven Evt anti emetica Kortwerkend preparaat voor doorbraak pijn! Indien > 3x-dag nodig onderhoudspreparaat ophogen |
| Oramorph (rescue) |
Drank 2 mg/ml Drank 20 mg/ml Start:1/6 van de dagdosis morfine SR |
||
| Oromucosaal fentanyl (rescue) |
Geen | Iom pijn- en palliatieteam of neuroloog | |
| Oxycodon SR | Caps 5, 10, 20 mg Drank 10 mg/ml Ret tabl 5, 10, 20, 40, 80 mg Start: 2×10 mg (als opioïdnaïef). 2×5 mg als > 75 jaar |
Laxantia bijgeven en evt anti/emetica. Evalueer effect na 24 uur (48 uur bij transdermaal) Zo mogelijk combineren met paracetamol en NSAID! NB altijd rescue medicatie erbij! |
|
| Morfine sulfaat oraal SR | Ret tabl 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg Start: 2×20 mg (als opioïdnaïef). 2×10 mg als > 75 jaar |
||
| Fentanyl | Transdermaal 12, 25, 50, 75, 100 g/uur Start: 12 g/uur/3dg (als opioïd naïef) |
||
| Pregabaline | Start: 2dd75mg | 2 x 300 mg | Per 3-7 dagen verdubbelen tot effect. |
| Gabapentine |
900 mg per dag, opbouwend in 3 dagen: |
3600 mg per dag | Per 2-3 dagen verhogen met 300 mg per dag. |
| Nortriptylline |
Start: 10-25 mg |
100 mg | Verhoog zo nodig met 25 mg elke 1-2 weken. |