Menu

Inhoudsopgave

Trombocytentransfusie

Revision date:
1 maart 2021

Algemeen

Beoogde doelstellingen van trombocytentransfusies kunnen zijn: preventie van spontane bloedingen, preventie van bloedingen bij ingrepen of behandeling van manifeste (ernstige) bloedingen (WHO graad ≥2). In tabel 1 staat de WHO gradering voor bloedingen weergegeven. De mogelijke oorzaken van trombocytopenie zijn weergegeven in tabel 2.

Tabel 1. WHO gradering bloedingen
WHO graad Beschrijving
0 Geen bloedingen
1 Huidbloedingen, petechiën, kleine bloedingen die snel stoppen
2 Slijmvliesbloedingen, langer doorbloeden van wondjes, microscopische of milde hematuries
3 Grote bloedingen die chirurgisch of medicamenteus ingrijpen vereisen, macroscopische hematurie, maar niet leiden tot de dood
4 Levensgevaarlijke bloedingen en intracraniële bloedingen, bloedingen die direct overlijden tot gevolg hebben
Tabel 2. Oorzaken trombocytopenie
Pathofysiologoe Classificatie Oorzaak
Aanmaakstoornis

Congenitaal

Verworven

 Beenmergstoornissen
Gestoorde trombopiëse

Aplastische anemie, hematologische maligniteit, metastasering secundair
Iatrogeen: chemoradiotherapie
Verbruik / verlies Trombotische Microangiopathie/Trombose
DIS		 TTP, HUS, HELLP, VOD, aGVHD, CAPS, HIT(T)
Sepsis (lowgrade), shock, asfyxie, hypoxie, hemolyse, vruchtwaterembolie, (lijn)trombose, massale bloeding
Afbraak Immunologisch Auto-immuun door ITP of SLE
Medicament-gemedieerd Allo-immuun (PTP passief)
FNAIT
Pooling Splenomegalie Portale hypertensie
Maligne infiltratie
Extramedullaire hematopoiese
Hemodilutie Massale bloedsubstitutie Massaal bloedverlies na trauma of chirurgie
Hemodilutie+/-pathie Extracorporele circulatie ECMO, LVAD, cardiochirurgie
aGVHD, acute Graft Versus Host Disease; CAPS, Catastrofaal Anti-Fosfolipiden Syndroom;
ECMO, Extra-corporele membraanoxigenatie; FNAIT = foetale-neonatale allo-immuun trombopenie;
HELLP, Hemolysis Elevated Liver enzymes and Low Platelets; HIT(T), Heparin Induced Thrombocytopenia (Thrombosis); HUS, hemolytisch-uremisch syndroom; LVAD = left-ventricula assistent device;  PTP, Post-transfusie trombocytopenie;
TTP, trombotische trombocytopenische purpura; VOD, Veno-occlusive Disease.

Indicaties en (relatieve) contra-indicaties voor het geven van een trombocytentransfusie zijn weergegeven in tabel 3

Tabel 3. 
Indicaties en (relatieve) contra-indicaties voor het geven van een trombocytentransfusie
Pathofysiologie Preventie spontane bloedingen Preventie bij ingrepen Bloeding WHO graad ≥ 2
Aanmaakstoornis Ja Ja  Ja
Verbruik Nee Eventueel  Ja
Afbraak Nee Eventueel Ja
Pooling Overwegen Ja  Ja
Hemodilutie Overwegen Ja Ja

Profylactisch transfusiebeleid

Dit beleid is van toepassing bij patiënten met een naar verwachting voorbijgaande trombocytopenie veroorzaakt door verminderde aanmaak in beenmerg (zoals bij leukemie, infiltratie tumorcellen, geneesmiddelentoxiciteit, chemotherapie), waarbij een spontaan herstel wordt verwacht of een actief therapeutisch beleid wordt gevoerd, zodat een herstel binnen enkele weken te verwachten is.

Geef patiënten met een indicatie voor een profylactische trombocytentransfusie 1 standaarddosis trombocytenconcentraat indien het trombocytenaantal < 10*109/L is, gevolgd door een opbrengstmeting (na 1 uur en/of zo mogelijk ook na 24 uur).

Profylactisch transfusiebeleid bij patiënten met antistolling

Overweeg bij patiënten met een tijdelijke chemotherapie- of ziekte geïnduceerde trombocytopenie lager dan 30*109/L die therapeutische antistolling of TAR’s gebruiken, het onderstaande stappenplan te volgen. Doorloop dit stappenplan dagelijks.

1) Overweeg de anticoagulantia en/of trombocytenaggregatieremmer tijdelijk te staken 

  • 1A: De overweging geldt voor de duur van de trombopenie lager dan 30*109/L en impliceert dat voortzetten van het beleid regelmatig, bijvoorbeeld dagelijks, geëvalueerd moet worden aan de hand van dit schema/stroomdiagram.
  • 1B: Wanneer tijdelijk staken niet als een optie gezien wordt, gelden aanbevelingen 2 en 3.

2) Beleid bij TAR’s die niet tijdelijk gestaakt kunnen worden:

  • 2A: Reduceer dubbele TAR’s (DAPT) naar mono TAR waarbij het de voorkeur heeft om met de minst potente TAR (acetylsalicylzuur) door te gaan.
  • 2B: Indien het trombocytengetal lager dan 20*109/L is: geef profylactische trombocyten transfusie∗†
  • 2C: Indien na profylactische trombocyten-transfusie bij herhaling geen opbrengst boven een waarde van 20*109/L: zoek de oorzaak uit en stop de TAR alsnog.

3) Beleid bij therapeutische antistolling die niet tijdelijk gestaakt kan worden

  • 3A: Switch VKA (en DOAC) naar therapeutisch heparine in verband met intra-individuele variabiliteit (evidence onbekend voor DOAC’s; zeer groot voor VKA). 
  • 3B: Indien het trombocytenaantal lager dan 30*109/L: geef profylactische trombocyten transfusie∗†
  • 3C: Indien een trombocyten-transfusie niet uitkomt boven een waarde van 30*109/L halveer dan de dosering van antistolling en streef naar een trombocytenaantal van meer dan 20*109/L∗
  • 3D: Indien een trombocyten-transfusie niet boven een waarde van 20*109/L trombocyten komt, staak dan de antistolling en ga over op een profylactische dosering heparine.

∗ Bepaal eenmaal per dag het trombocyten aantal en bepaal na elke transfusie de opbrengst en geef indien er geen opbrengst is maximaal 2 standaarddosis trombocytenconcentraat per dag.
†: Geef de TAR ná de profylactische trombocytentransfusie.

Dit beleid geldt voor volwassenen en kinderen vanaf 3 maanden. Voor kinderen jonger dan 3 maanden geldt een eigen advies voor zowel profylactische als therapeutische trombocyten transfusies. Zie daarvoor de richtlijnen database van de FMS

Profylactisch transfusiebeleid bij ingrepen

Indien pre-interventie een trombocytentransfusie geïndiceerd is (zie tabel 4), dient gestart te worden met 1 standaarddosis trombocytenconcentraat gevolgd door een opbrengst en herhaal dit indien nodig maximaal 1 keer.

Tabel 4. Transfusiebeleid bij ingrepen
Streef trombocytenwaarde >100*109/L Neurochirurgie
Oogheelkundige ingrepen (behalve cataract)
Streef trombocytenwaarde >50*109/L

Arthrocentese
Ascites-, pleura- en pericarddrain
Blinde orgaanbiopsie of punctie
Bronchoscopie met lavage, biopsie of brush
Centraal ven. cath. inbrengen
Chirurgische ingrepen (inclusief grote chirurgie en cardiochirurgie)
Dunne darmbiopsie
Endoscopie + diepe lisbiopsie of poliepectomie grote poliep
Endoscopie met “gewone biopsie”
ERCP met papillotomie
Leverbioptie (percutaan) overweeg in dit geval transjugulaire benadering
Myelo-, saccografie
Pacemakerimplantatie
Percut. Transhep. Cholangiografie
Seldinger arterieel
Spierbiopsie
Scleroseren oesofagus varices
Tand-/kiesextracties
Thoracoscopie/arthroscopie
Streef trombocytenwaarde >20*109/L

EMG
Endoscopie zonder biopsie
Lumbaalpunctie
Catheter à demeure
Maagsonde
Hickman katheter verwijderen 
Geen transfusie

Ascites/pleurapunctie (dunne naald)
Beenmergaspiratie
Beenmergbiopsie (Jamshidi naald)
Centraal veneuze katheter verwijderen
Lasercoagulatie (niet retina)

Transfusiebeleid bij trombocytopenie en bloeding WHO graad 2-4

Voor het couperen van de antistolling wordt verwezen naar hemostase en trombose-antistolling in het vademecum.
Geef maximaal 2 standaarddosis trombocyten-concentraat per transfusie.
Het geven van meer dan 2 trombocyten-concentraten per transfusie heeft zelden een additioneel therapeutisch effect. Daarnaast, met uitzondering van bloedingen WHO graad 4, dient waar mogelijk een opbrengst bepaald te worden na 1 trombocyten-concentraat. Stop de bloeding door optimaliseren van de lokale hemostase en corrigeer bijkomende stollingsstoornissen. Streef bij een bloeding WHO graad 3 en 4 naar een minimale hematocriet van 0.25 L/L.
Handvat voor transfusiebeleid bij trombocytopenie en bloedingen staat weergegeven in tabel 5.

Tabel 5. 
Praktische leidraad trombocyten transfusie bij trombopenie en bloeding WHO graad 2-4
Locatie bloeding Bloeding WHO graad 2 Bloeding WHO graad 3
KNO Lokale hemostase is essentieel
Indien na 30 minuten onvoldoende effectief: 1 TT1
  • Indien trombocyten aantal < 30 *109/L:
    – Lokale hemostase en 1 TT1
  • Indien trombocyten aantal tussen 30-50*109/L:
    – primair lokale hemostase
    – Bij onvoldoende effect daarvan TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT)
  • Geef tranexaminezuur
  • Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocytentransfusie trigger van 20*109/L gedurende 48 uur 
Weke delen, gewricht of spierbloeding 1 TT1
Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L
  • Indien trombocyten aantal ≤ 50*109/L:
    – TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT)
  • Tranexaminezuur
  • Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L gedurende 48 uur
Gastro-intestinaal 1 TT1
Overweeg tranexaminezuur
Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L

  • Lokale hemostase (endoscopisch, radiologisch of chirurgisch)

  • Indien trombocyten aantal ≤ 50*109/L:
    – TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT)

  • Geef tranexaminezuur

  • Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L ten minste 48 uur (bijv. bij clip bij arteriële bloeding), of langer zolang het klinische probleem niet is opgelost (bijv. oozing bij diffuse colitis)
Genito-urethraal 1 TT1
Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L
  • Indien trombocyten aantal ≤ 50*109/L:
    – TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT)
  • Waar mogelijk lokale hemostase
  • Overweeg tranexaminezuur (m.u.v. macroscopische hematurie)
  • Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L ten minste 48 uur of langer zolang het klinische probleem niet is opgelost
Pulmonaal 1 TT1
Overweeg tranexaminezuur
Overweeg de komende 48 uur of gedurende de risicosituatie (infect) een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L
  • Indien trombocyten aantal ≤ 50*109/L:
    – TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT)
  • Geef tranexaminezuur
  • Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L ten minste 48 uur of langer zolang het klinische probleem niet is opgelost
Lichaamsholte 1 TT1
Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L

  • Indien trombocyten aantal ≤ 50*109/L:
    – TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT)

  • Overweeg tranexaminezuur

  • Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L tenminste 48 uur of langer zolang het klinische probleem niet is opgelost
Bloeding rond insteekopening infuus/katheter

Lokale hemostase.
Indien na 60 minuten onvoldoende effectief: 1 TT1
Overweeg tranexaminezuur
Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L
  • Indien trombocyten aantal ≤ 30*109/L:
    – Lokale hemostase en TT1.
  • Indien trombocyten aantal 30-50*109/L:
    – primair lokale hemostase.
    – Bij onvoldoende effect daarvan TT    1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT).
  • Overweeg tranexaminezuur
  • Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L tenminste 48 uur
CZS 1 TT1
Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L		 Zie beleid bloeding WHO-graad 4

Bloeding WHO graad 41,2,3

– Waar mogelijk lokale hemostase (endoscopisch, radiologisch chirurgisch).
– TT’s1 maximaal 2 in een keer toedienen.
– Indien hemodynamisch persisterend instabiel volg richtlijn massaal bloedverlies 
– Bij CZS-bloeding en na 2 TT’s trombocyten aantal < 50*109/L overweeg na 6 uur een additionele trombocytentransfusie (1 – 2 TT’s)
– Geef tranexaminezuur
– Nadat hemostase is bereikt, handhaaf ten minste 48 uur of zolang het klinische probleem niet is opgelost een hogere profylactische trombocytentransfusie trigger van 50*109/L.

Voetnoten:
1TT: Trombocyten-concentraat = 5 donoreenheden trombocyten
2NB: indien geen hemostase na een TF en onvoldoende mogelijkheden voor lokale hemostase overweeg nog een TF extra te geven. Maar geef als vuistregel maximaal 2 TF’s per keer.
3Corrigeer bijkomende stollingsstoornissen en streef bij een bloeding WHO-graad 3 en 4 naar een hematocriet van 0,25 of hoger

Trombocytenrefractairiteit

In Nederland wordt standaard met gefiltreerde bloedproducten getransfundeerd. Bij patiënten die chronisch met trombocyten behandeld worden, kan hierdoor bij de meeste patiënten de vorming van HLA-antistoffen voorkomen worden.

Echter, risicogroepen voor HLA-sensibilisatie zijn:
vrouwen met een zwangerschapsanamnese, patiënten met AML, patiënten met Glanzmann Thrombasthenie, patiënten met een zeer grote trombocytentransfusiebehoefte, patiënten die transfusies hebben gekregen in landen waar geen leukodepletie wordt toegepast, patiënten met ITP.

Controleer altijd de opbrengst van trombocytentransfusie (10 minuten tot) één uur of (16-)24 uur na toediening. Bij een onvoldoende 24-uurs nawaarde in ieder geval bij de volgende transfusie een 1-uurs nawaarde controleren. Indien er twee maal aansluitend één uur na toediening van trombocyten geen noemenswaardige stijging (< 20% van de verwachte stijging, d.w.z. bij volwassenen < 15 x 109/L bij 5 donoreenheden trombocyten) van het aantal trombocyten is opgetreden en wanneer andere oorzaken, zoals infecties (m.n. sepsis), ABO-incompatibiliteit, diffuse intravasale stolling en splenomegalie hiervoor niet verantwoordelijk zijn, is een specifiek immunologische oorzaak aannemelijk (d.w.z. antistoffen tegen HLA-antigenen dan wel plaatjesspecifieke antigenen, HPA). De exacte opbrengst kan berekend worden volgens de formule van het Corrected Count Increment (CCI):

  post – pretransfusie trombocytengetal (109/L) x lich. opp. (m2)
CCI = ____________________________________________________________________________
  aantal toegediende trombocyten (1011)

Een CCI < 7,5 1 uur na transfusie of een CCI <2,5 24 uur na transfusie kan duiden op refractairiteit. Bij een immunologische oorzaak is er meestal een CCI <7,5 na 1 uur. Een goed increment na 1 uur en onvoldoende increment na 16-24 uur wordt vaker gezien bij niet-immunologische oorzaken van refractairiteit.

Beleid bij refractaire patiënten

Indien aan genoemde definitie van vermoedelijke immunologische refractairiteit wordt voldaan kan contact opgenomen worden met de consultzoemer van de bloedtransfusiedienst. Uitgezocht zal moeten worden welke (immunologische) oorzaak aan het probleem ten grondslag ligt. Als er, zoals meestal het geval is, sprake is van HLA-antistoffen of van HPA-antistoffen kan er uit het HLA-en/of HPA-getypeerde bestand van Sanquin of uit andere bestanden een passende donor worden geselecteerd. Deze donor kan vervolgens opgeroepen worden om een zogenaamde trombaferese te ondergaan. Het zal duidelijk zijn dat genoemde procedure aanzienlijk meer tijd zal nemen dan de gebruikelijke bestellingen van trombocyten. Na een HLA gematchte transfusie is een 1-uurs nawaarde absoluut vereist omdat hierdoor wordt bepaald of de betreffende donor gebruikt kan worden voor vervolgtransfusies.

Beleid bij trombocytopenie door verbruiksoorzaken of afbraakstoornissen.

Onder perifere trombopenie vallen onder andere trombotische microangiopathie (TMA), Heparin Induced Thrombocytopenia (Thrombosis) (HIT(T)), diffuse intravasale stolling (DIS) of immuun trombocytopenie.

  • Bij TTP, HUS, HELLP en HIT(T) zijn profylactische trombocytentransfusies relatief gecontra-indiceerd / niet geïndiceerd. Profylactische trombocytentransfusies kunnen overwogen worden rondom ingrepen met een hoog bloedingsrisico. Bij TTP dient het voordeel van de transfusie te worden afgewogen tegen het potentiele arteriële tromboserisico/verergeren van het ziektebeeld. In het geval van WHO graad 2 of meer bloedingen bestaat er geen absolute contra-indicatie voor het geven van een trombocytentransfusie.
  • Bij DIS of ITP is de effectiviteit van trombocytentransfusies nooit vastgesteld. Trombocyten transfusies kunnen het beste na IVIG gegeven worden. Bij (therapeutische) splenectomie wordt indien nodig, een trombocytentransfusie na het afklemmen van de miltvaten gegeven.

Voor de specifieke behandeling van de perifere trombopenie wordt verwezen naar de specifieke aparte hoofdstukken in het Vademecum.